у блогеров, к которым, с некоторых пор, с лёгкой степенью смущения, отношу и себя, со временем формируется, если хотите некоторая «заточенность ума», позволяющая автоматически вычленять подобное из сухого текста.

Так что, если бы не канал, я бы наверное и не обратил внимание на то, что сегодня собираюсь предложить в качестве обсуждения.

В общем, это сродни «нюху журналиста», который может в слабом намёке увидеть толстые обстоятельства (вот завернул, да?😉)
Естественно, это не имеет ничего общего с желанием «раздуть из мухи слона» и тем более с понятием «газетная утка»
Тут другое.
И если уж развивать дальше эту «зоотему», уместным будет такой образ: «потянул за ниточку и вытянул слона».
Совсем запутал?😉
Ок. Переходим от демагогии к конкретике.

Не знаю, сколько тут присутствует хирургов и вообще, есть ли они среди вас, но тема касается именно хирургии.
Несмотря на это, итог, думаю, будет интересен, как для медиков, так и для всех остальных, просто интересующихся медициной.

Итак.
Не секрет (или вы не знали?), что перед любым хирургическим вмешательством, хирургу нужно определиться: каким образом сделать правильный разрез?
Под каким углом, с каким нажимом, в каком направлении и тд.

Например, кроме всего прочего, хирург должен руководствоваться направлением естественных складок на коже нашего тела или так называемых линий Лангера.

Согните руку в области запястья. Видите, как собирается в складки кожа? Это они и есть - линии Лангера.

Даже такой мелочи, как складка на теле, есть объяснение: таким образом ориентированы пучки коллагеновых волокон (структур соединительной ткани дермы, ответственных за её прочность).

Зная об этой особенности строения кожи, каждый хирург старается произвести разрез вдоль этих складок или прямо по одной из них.
Для чего?

Во-первых, несмотря на досужее мнение, мол «шрамы украшают», лишний рубец на теле никому (ни мужчине, ни женщине) не нужен, а чёрточка, параллельная естественным складкам, со временем вообще перестанет бросаться в глаза.

Во-вторых, разрез выполненный вдоль, а не поперёк линий Лангера быстрее затягивается.
Делая разрез вдоль них, мы наносим меньший урон подлежащим соединительнотканным структурам кожи, а стало быть, ей проще регенерировать.
Послеоперационный рубец будет тонким, нежным.
(если только у пациента нет какой-то индивидуальной особенности, способствующей формированию гипертрофического или келоидного рубца).

Ещё один штрих: линии Лангера ориентированы перпендикулярно сокращению подлежащих мышц. (для подтверждения этого не нужно даже заглядывать под кожу)

Никаких открытий в этом плане я не делаю и уверен, что вы это и так знали. Просто напомнил.

Ну, а если вам всё понятно, значит подошло время для вопроса😉

Несмотря на всё вышесказанное, при некоторых обстоятельствах, хирургу всё же приходится отступать от этих правил.
При каких?
Скажу больше - это регламентированно.

Как обычно, обсуждаем в нашем чатике: https://www.tg-me.com/joinchat-B6lgGEydw1WcoHxVm2ZWCw

Принимаются любые комментарии, но хотелось бы, чтобы ответы были немного обоснованными.

Ответ опубликую позже.
Как обычно.

#загадка

Всем - здравствуйте.
Не знал, как прервать молчание, с каких слов начать.
Не хочется шутить, не хочется о чём-то обыденном..
Кроме этого были и остаются проблемы со связью. Обещали наладить 1 апреля (дата та ещё)
Но сколько не молчи..

В общем, начнём с долгов. Ответа на предыдущую загадку. Тема серьёзная и надеюсь, не будет казаться неуместной.

Итак, мы говорили о том, что при

определённых обстоятельствах, хирург осознанно может поступить не совсем стандартно: сделать разрез не учитывая направление линий Лангера.

Обсуждение проходило довольно активно, что вполне объяснимо: вопрос, на первый взгляд не кажется сложным.
Поэтому включились все: и медики, и не медики.

Большей частью мысли крутились вокруг всяких нестандартных операций: от извлечения пули (нужно быстро, тут не до каких-то там «красных линий»), до обхода любимой тату, родинки, шрама..)
Отчасти согласен, но хирург с опытом, всё равно будет непроизвольно «прицеливаться» к месту разреза. «Автопилот» руку сам направит. Хотя, конечно, всякое бывает и когда на кону жизнь, тут «не до политесов».

Дальше:
лампадные разрезы в гнойной хирургии для лучшего дренирования;
при пластике кожи, особенно если нужно закрыть большой участок (зигзагообразные разрезы для удобного совмещения краев дефекта;
операции на позвоночнике;
кесарево сечение;
рак кожи, когда нужно убрать весь поражённый участок и вполне возможно, что разрезы могут идти, как вдоль, так и поперёк линий Лангера;
…

Вариантов, как я сказал, было предложено много.
Всё, как бы и подходит, но какое-то индивидуальное или частное, если хотите
То же кесарево..
На сегодняшний день тут существуют разные подходы. Разрез может быть горизонтальным, вертикальным, косым, сбоку..
В последнее время это вообще обсуждается с роженицей. Всё индивидуально.

После некоторого молчания прозвучало: “Связано с онкологией?”
Пишу, что связано.
«Ну образования кожи хирурги обязаны удалять в пределах здоровых тканей, чаще всего стараемся максимально косметично убирать. Лимфодиссекция единственное что приходит на ум, там уж как бог пошлет😅»

Наконец-то! Что-то забрезжило.
На всякий случай прошу поподробнее развить это.
И про лимфоузлы и про иссечение образований..

Ответ: «Я невусы меланоформные удаляла там форма, локализация разные и размеры тоже, иногда дефект приходится приходится закрывать этапно, с экспандерами. А лимфодиссекция после мастэктомии например радикальная, удаляются региональные лимоузлы блоками и остаются плохо сопоставимые края раны, тогда как пластические хирурги выкраивают лоскуты или z образные разрезы делаются»

Эх! А я было подумал..
Рано радовался. Оказывается, имели ввиду немного другое.
Подобрались близко, но…
Написал, что и этот вариант принимается к рассмотрению и засел за отчёт.

В общем так.
Речь действительно идёт о онкологии.
А точнее - о дерматоонкологии.
А ещё точнее - о меланоме.
А ещё точнее - о её способности к метастазированию. Т.е. формированию новых опухолевых очагов. И в этом плане, потенциал её очень высок.

Не секрет, что на каком-то этапе существования опухоли, клетки меланомы могут отделиться от первичного очага и начать своё распространение по организму, оседая (а значит поражая их) в совершенно разных в органах или тканях.

Тут давайте немного поподробнее.
Основным (не единственным) путём распространения клеток меланомы является лимфогенный.
Попав в лимфатическую систему, они током лимфы доносятся до первого лимфатического узла (естественного защитного барьера) и там на время оседают.
Такой узел заслуженно называют "сторожевым" или "сигнальным". Пройдёт некоторое время и он уже не сможет "сдерживать натиск" бесконтрольно размножающихся раковых клеток и процесс выйдет за пределы узла, а затем и этого региона.
Давайте дальше углубляться не будем.
Самое главное, что в зависимости от места расположения первичного очага, таких сторожевых узлов может быть несколько и в ряде случаев, определение направления лимфооттока от первичной опухоли, а стало быть и места расположения сторожевого лимфатического узла (или даже узлов) может быть достаточно сложной задачей.

Для чего вообще это нужно знать? Один сторожевой узел, два..
Во-первых - для установления стадии заболевания, с учётом которой и будет производиться дальнейшее лечение (всё пошагово, поэтапно прописано).

Если процесс добрался до лимфоузла, значит мы имеем дело с III стадией заболевания и кроме оперативного лечения, тут показана ещё и химиотерапия.
А точнее - системная иммуно- или таргетная терапия. Или их комбинации.
(при I или II стадии, пациент после иссечения опухоли остается под динамическим наблюдением).
Так что, вопрос важный. И в плане адекватного лечения и в плане прогноза для жизни пациента. Выживаемости.
(4 стадия - это когда метастазы находят за пределами дренирования первичного очага)

Во-вторых, имеет значение в какую сторону распространяется онкопроцесс на данном этапе.
Допустим, первичный очаг находится на коже руки. Сторожевой лимфоузел следует искать в подмышечной области. Тут всё более-менее понятно. Однако существуют зоны с разнонаправленным лимфооттоком.
Например, на ноге лимфатических бассейнов уже три (подколенная, паховая и подвздошная области).
А вот от меланомы, расположенной на коже спины или живота раковые клетки могут одновременно перемещаться сразу в 4! области (обе паховые и обе подмышечные).
Не забываем и про межрёберные лимфоузлы.

В общем, существует анатомические зоны с так называемым перекрёстным и даже непредсказуемым оттоком лимфы сразу в несколько различных лимфатических коллекторов.

Как определить, где этот узел? Куда занесло раковые клетки? Вырезать всё подряд? (имеются ввиду все близлежащие лимфоузлы).
А может всё пока ограниченно только самой опухолью и никаких метастазов ещё нет?
А может быть то, что мы считаем меланомой, вообще что-то другое?
Просто похожее. Ведь дерматоскопия это ещё не 💯 результат. Всё решает патоморфология. Биопсия.

И вот мы стоим перед дилеммой. Обнаружено новообразование, клинически и дерматоскопически похожее на меланому. Естественно, направляем к онкологу, с рекомендацией проведения биопсии.
Если элемент маленький - можно произвести так называемую эксцизионную биопсию, т.е. - удаление разом всего новообразования для последующего (обязательного) исследования. Естественно, со всеми полагающимися отступами (мало ли?)
А если образование крупное, дерматоскопист может подсказать, какой участок самый подозрительный.

Ок. Например, всё подтвердилось. Меланома.
Теперь нужно убедиться, что процесс не вышел за пределы опухоли - начинаем искать наши сторожевые лимфоузлы. Т.е. ближайшие.
В данной области.

Тут тоже не всё просто. Лимфоузел, в который попали раковые клетки, не обязательно должен «кричать» об этом.
Мало того, клетки опухоли в нём могут уже быть, но при этом сам узел пока ещё не поражён.
Так что, поначалу, это вполне обычный узел. Клинически.
Ну и как поступить?
Как обнаружить этот самый сторожевой лимфоузел?
Проще, когда есть явно подозрительный узел. Тут можно провести прицельную биопсию.
А если нет?

Та самая лимфодиссекция или лимфаденэктомия (удаление регионарной группы лимфоузлов), о которой высказывались в чате, как операция, довольно часто применяется при меланоме. Но прежде нужно убедиться, действительно ли лимфоузлы поражены.
В противном случае мы можем буквально исполосовать пациента в поисках поражённого лимфоузла.
А потом ещё выясниться, что его нет.
Поэтому, вначале и выявляется сторожевой (сигнальный) узел. Самый первый на пути распространения опухоли. Если в нём ничего нет, значит и за ним - тоже. Что вполне логично.
Если же раковые клетки уже достигли этого рубежа, нужно убедиться, что они ещё «не прорвали плотину» и процесс ограничен пределами одного лимфоузла. Конкретного.
Если они всё же вышли за его пределы, исследованию подлежит весь лимфоколлектор.
Вот тут лимфодиссекция и показана.
Ну и совсем другая история, если всё вышло за пределы данной области.

И всё же, как найти то, чего зачастую не видно? УЗИ, КТ или МРТ в этом плане ограничены своей разрешающей способностью. Что-то крупное, они безусловно выявят, но метастаз поменьше (микрометастаз) - не в их компетенции.
На помощь приходят контрастные вещества или радиоизотопы.
Или их сочетание.

Кожу вокруг первичной опухоли обкалывают специальным радиофармпрепаратом, который попадая в лимфатическую систему, током лимфы доносится до ближайшего (сторожевого) лимфоузла.
И оседает в нём. По сути - повторяя путь (пути) распространения потенциальных метастазов (лимфосцинтиграфия).
(если опухоль находится на конечности, препарат может вводится и в межпальцевую складку)

Затем, эстафетную палочку принимает радиолог.
Все хитросплетения лимфатических сосудов данной области, включая наш сторожевой лимфоузел, высвечиваются на экране томографа (аппаратура постоянно совершенствуется).
Остаётся только пометить на коже место его расположения.

На сцене вновь появляется хирург (онколог) который удаляет данный лимфоузел и отдаёт его на патогистологическое исследование. И чем тщательнее, слой за слоем, оно будет произведено - тем информативнее будет результат.

Если раковых клеток в нём нет - этим всё и ограничивается. Если есть - ищем дальше.
При поражении соседних лимфоузлов производится уже известная вам лимфодессекция.
Дальше вы знаете.
Такая схема. Если коротко.
Кстати, использование радиоизотопов, не имеет никакого отношения к лучевой терапии.
Методика диагностическая и нагрузка на организм при этом не больше, чем при прохождении обычного рентгенографического обследования.

Конечно, всё упрощённо, но принцип такой.
Наверное кто-то уже и забыл, с чего всё началось. Вопрос помните?
В каких случаях хирург (онколог) может не принимать во внимание направление линий Лангера?
В принципе, можно было бы ограничиться одним предложением, но тема показалась мне интересной (надеюсь и вам) и я постарался раскрыть её поподробнее.

В общем, при иссечении подозрительного (меланома?) новообразования целиком (эксцизионная биопсия) или частично (прицельно), для патогистологического исследования с целью подтверждения диагноза, нужно стараться произвести разрез по ходу направления местных лимфатических сосудов, что не всегда и не обязательно совпадает с направлением линий Лангера.
Дабы не внести неясности при проведении последующей лимфосцинтиграфии.
Если она понадобится.
Перерезанные лимфатические сосуды не позволят радиоизотопу распространиться по всем направлениям, что безусловно повлияет на результат обследования.

Вот такая история.

Всем привет)
Я в отпуске, поэтому делиться чем-то интересным с приёма пока не могу.
Остаётся что-то выдумывать😉

Как отнесётесь к данетке с детективным сюжетом.
Не против?

Итак. На протяжении нескольких лет полицейские сталкивались с серией преступлений, в том числе со смертельным исходом. В зону внимания попала довольно большая территория.
Среди прочих улик, на местах преступлений постоянно находили ДНК одного и того же человека.

При этом, анализы…
А впрочем..

Скажете данных маловато?
На то она и данетка😉
Всё выясняется в процессе.

Может поищем совместно ответ на эту загадку?

Напомню правила.
Данетка - это такая загадка. Есть ведущий. В данном случае, это - я.
Вы задаёте мне наводящие вопросы, составленные таким образом, чтобы я мог ответить только «да» или «нет». Чем больше вопросов (всяких и разных), тем быстрее найдёте ответ.
Коллегиальный.

Играем в нашем чате. Адрес прежний: https://www.tg-me.com/joinchat-B6lgGEydw1WcoHxVm2ZWCw

#данетка

Всем привет)
Подведём итоги предыдущей загадки ☝️?

Мнения разделились.
У части завсегдатаев чата загадка не вызвала затруднений, т.к. они когда-то уже слышали эту историю, зато для остальных она оказалась не по зубам.
Наводящих

вопросов было маловато. И к истине мы так и не подобрались.
Хотя, подозреваю, что услышав, что история эта известная, кое-кто кинулся на поиски в сеть и наверное уже прознал о чём речь.
А может быть и нет. Ибо правильный ответ так и не прозвучал.

Ок. Тема действительно одно время широко освещалась, а сюжет лёг в основу киносериалов.

Речь идёт о той части криминалистики, которая называется генетическая дактилоскопия.
Интересное сочетание, да?
В нашем понимании дактилоскопия - опознавание человека по отпечаткам пальцев, а тут - генетическая.
Т.е. идентифицировать нужно по хитросплетениям ДНК.

Расшифровывать всё не нужно. Только ту маленькую часть, которая отвечает за индивидуальность каждого из нас.

Несмотря на относительно молодой возраст метода, он уже прочно вошёл в обиход и никого не удивляет. И тем не менее, это довольно сложная процедура.
А впрочем, вы и сами это знаете.

Несмотря на то, что методика постоянно продолжает совершенствоваться, бывают и огрехи. Часть которых не связана с качеством оборудования или самой методикой исследования, а ..

Вот тут, как говорится «собака и зарыта» или «порылась».
Кому как нравится.

В общем, слушайте.
На протяжении 15 лет, начиная с 1993 и по 2008 гг, на территории Австрии, Германии и Франции было зарегистрировано 40 различных и казалось бы совершенно несвязанных между собой преступлений. В том числе и со смертельным исходом. Единственное, что их объединяло, это наличие среди улик, ДНК одного и того же человека. Женщины.

Как один преступник мог быть замешан в таком количестве и таких разных по составу, а самое главное - по такому территориальному разбросу преступлений, было загадкой для полиции нескольких стран. Да к тому же, ещё и женщина.
Маньяк? То бишь - маньячка?

Никто её не видел и вообще никаких следов, кроме пресловутой ДНК..

Совпадением не назовёшь. Метод точный…
А тут ещё убили и сотрудницу полиции небольшого немецкого городка Хайльбронн. Понятно, что за дело взялись ещё более рьяно.
Однако, преступница, кроме как своей ДНК, больше никак и ничем не засветилась.

Напомню: довольно большая территория, длительное время и куча преступлений.
И никто её не видел.
Короче - призрак.
Так и прозвали - фантом из Хайльбронна.

В общем, как её ни искали, ничего кроме этой самой ДНК.
На разных участках тел погибших, на разных предметах, печеньках, машинах…

Были разные версии.
Как вариант - кто-то подбрасывает, чтобы замести следы или направить по ложному следу.
Но кому нужно и зачем связывать несвязуемое? Преступления совершенно разные, разброс большой.. Да и тянется это всё прилично. Какая-то маниакальная настойчивость.

Ещё версия - лаборанты или сотрудники полиции, нечаянно «наследившие» таким образом?
Всех перепроверили. Ни-че-го.
Как говорится «голый wasser».

Все головы переломали..
В итоге, пришли к выводу, что возможно ДНК оставляет какая-то сотрудница (напр. упаковщица) фабрики по производству ватных палочек, которыми собирали биоматериал на экспертизу.
Тем более, что производитель их был один.
На том и порешили.

Как бы там ни было, женщину ту так и не нашли.
Фантом - он и есть фантом.
Но с ужесточением требований к производственному процессу, всё прекратилось само собой.

PS Обычно в конце триллеров выясняется, что это ещё не финал и продолжение следует.
Вот и я решил придерживаться общепринятого правила😉

Версия с ватными палочками всех устроила и успокоила.

А что если преступник «залёг на дно»? Или умер? Кто знает?
Остаётся только гадать.

Вот такая история.
#данетка