مطالعات تخصصی طب کودکان
💐 Sticker
Can you get HPV 16 in your mouth?
Men are more likely to have oral HPV infection than women. Certain types of HPV are known to cause cancer of the throat or larynx .
This is called oropharyngeal cancer. HPV-16 is associated with almost all oral cancers.
#HPV
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
Men are more likely to have oral HPV infection than women. Certain types of HPV are known to cause cancer of the throat or larynx .
This is called oropharyngeal cancer. HPV-16 is associated with almost all oral cancers.
#HPV
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) و راه‌های انتقال آن:
انتقال HPV:
ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های منتقله از راه تماس جنسی است که معمولاً از طریق تماس پوست با پوست، به‌ویژه در هنگام فعالیت جنسی، منتقل می‌شود.
انتقال ویروس HPV از طریق آب:
اگرچه DNA ویروس HPV در محیط‌های آبی، از جمله استخرها، شناسایی شده است، اما شواهد قاطع و معتبری وجود ندارد که نشان دهد این ویروس از طریق آب قابل انتقال است.
استخر شنا:
بر اساس اعلام انجمن سرطان آمریکا و مرکز سلامت دانشگاه تگزاس (UT Health Austin)، امکان انتقال HPV از طریق استخرهای شنا یا جکوزی وجود ندارد. بنابراین، استفاده از این فضاهای عمومی، در صورت رعایت اصول بهداشتی، خطر ابتلا به این ویروس را به همراه ندارد.
مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) تأکید می‌کند که اصلی‌ترین روش انتقال HPV، تماس نزدیک و مستقیم پوست با پوست در حین فعالیت جنسی است.
HPVپوستی:
نوعی از HPV که باعث ایجاد زگیل پوستی می‌شود، می‌تواند از طریق تماس مستقیم با فرد آلوده یا لمس سطوح آلوده منتقل شود. برای کاهش خطر ابتلا به زگیل کف پا (Plantar warts)، پوشیدن کفش یا دمپایی در مکان‌هایی مانند اطراف استخر یا حمام‌های عمومی توصیه می‌شود
#HPV
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
انتقال HPV:
ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های منتقله از راه تماس جنسی است که معمولاً از طریق تماس پوست با پوست، به‌ویژه در هنگام فعالیت جنسی، منتقل می‌شود.
انتقال ویروس HPV از طریق آب:
اگرچه DNA ویروس HPV در محیط‌های آبی، از جمله استخرها، شناسایی شده است، اما شواهد قاطع و معتبری وجود ندارد که نشان دهد این ویروس از طریق آب قابل انتقال است.
استخر شنا:
بر اساس اعلام انجمن سرطان آمریکا و مرکز سلامت دانشگاه تگزاس (UT Health Austin)، امکان انتقال HPV از طریق استخرهای شنا یا جکوزی وجود ندارد. بنابراین، استفاده از این فضاهای عمومی، در صورت رعایت اصول بهداشتی، خطر ابتلا به این ویروس را به همراه ندارد.
مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) تأکید می‌کند که اصلی‌ترین روش انتقال HPV، تماس نزدیک و مستقیم پوست با پوست در حین فعالیت جنسی است.
HPVپوستی:
نوعی از HPV که باعث ایجاد زگیل پوستی می‌شود، می‌تواند از طریق تماس مستقیم با فرد آلوده یا لمس سطوح آلوده منتقل شود. برای کاهش خطر ابتلا به زگیل کف پا (Plantar warts)، پوشیدن کفش یا دمپایی در مکان‌هایی مانند اطراف استخر یا حمام‌های عمومی توصیه می‌شود
#HPV
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
Bioavailability by design — Vitamin D3 liposomal delivery vehicles
Because of high hydrophobicity, its absorption and subsequent redistribution throughout the body are inherently dependent on the accompanying lipids and/or proteins.
The effective oral vitamin D3 formulation should ensure penetration of the mucus layer followed by internalization by competent cells. Isothermal titration calorimetry and computer simulations show that vitamin D3 molecules cannot leave the hydrophobic environment, indicating that their absorption is predominantly driven by the digestion of the delivery vehicle. In the clinical experiment, liposomal vitamin D3 was compared to the oily formulation.
The results obtained show that liposomal vitamin D3 causes a rapid increase in the plasma concentration of calcidiol. No such effect was observed when the oily formulation was used. The effect was especially pronounced for people with severe vitamin D3 deficiency.
ScienceDirect 2022
#liposomal_vitamin_D3
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://www.tg-me.com/pediatricarticles
Because of high hydrophobicity, its absorption and subsequent redistribution throughout the body are inherently dependent on the accompanying lipids and/or proteins.
The effective oral vitamin D3 formulation should ensure penetration of the mucus layer followed by internalization by competent cells. Isothermal titration calorimetry and computer simulations show that vitamin D3 molecules cannot leave the hydrophobic environment, indicating that their absorption is predominantly driven by the digestion of the delivery vehicle. In the clinical experiment, liposomal vitamin D3 was compared to the oily formulation.
The results obtained show that liposomal vitamin D3 causes a rapid increase in the plasma concentration of calcidiol. No such effect was observed when the oily formulation was used. The effect was especially pronounced for people with severe vitamin D3 deficiency.
ScienceDirect 2022
#liposomal_vitamin_D3
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://www.tg-me.com/pediatricarticles
Lidocain allergy
Alternatives to Lidocaine:
Diphenhydramine:
A local injection of 1% diphenhydramine can provide pain relief and last for 15 minutes to 3
hours.
معمولا نمی‌توانند بقیه دسته آمیدی را تحمل کنند .
اما دیده شده در مواردی اینها می‌توانند آرتیکائین را تحمل کنند.
Articaine:
Articaine can be used as an alternative to lidocaine in cases of true lidocaine allergy
In patients who have hypersensitivity reactions to local anesthetics, general analgesia, such as inhaled nitrous oxide (N20), is an option. For certain patients, intravenous opioids may provide adequate analgesia during labor. In case of potential hypersensitivity to LA and in patients who have autonomic responses to local anesthetic administration, hypnosis is particularly useful
#لیدوکائین_آلرژی
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
Alternatives to Lidocaine:
Diphenhydramine:
A local injection of 1% diphenhydramine can provide pain relief and last for 15 minutes to 3
hours.
معمولا نمی‌توانند بقیه دسته آمیدی را تحمل کنند .
اما دیده شده در مواردی اینها می‌توانند آرتیکائین را تحمل کنند.
Articaine:
Articaine can be used as an alternative to lidocaine in cases of true lidocaine allergy
In patients who have hypersensitivity reactions to local anesthetics, general analgesia, such as inhaled nitrous oxide (N20), is an option. For certain patients, intravenous opioids may provide adequate analgesia during labor. In case of potential hypersensitivity to LA and in patients who have autonomic responses to local anesthetic administration, hypnosis is particularly useful
#لیدوکائین_آلرژی
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
عوارض فلوروکینولون‌ها:
آنوریسم و دیسکشن آئورت:
مصرف آنتی‌بیوتیک‌های گروه فلوروکینولون‌ها می‌تواند با بروز آنوریسم آئورت و دیسکشن آئورت همراه باشد. خطر آنوریسم بیشتر از دیسکشن است. به‌طور کلی، ریسک این عارضه با لووفلوکساسین از سایر داروهای این گروه مانند سیپروفلوکساسین وموکسی‌فلوکساسین بیشتر گزارش شده است.
مکانیسم بروز:
این عارضه به‌مرور زمان و با تأثیر بر آنزیم‌هایی به نام متالوپروتئینازهای ماتریکس (MMP) به‌ویژه MMP-2 و MMP-9 رخ می‌دهد که با تجزیه کلاژن و الاستین در بافت همبند، در ایجاد آنوریسم نقش دارند. همچنین فلوروکینولون‌ها ممکن است به‌صورت مستقیم بر سلول‌های سازنده کلاژن مثل کندروسیت‌ها و تنو‌سیت‌ها اثر گذاشته و از طریق تولید رادیکال‌های آزاد، فعال‌سازی کاسپازها (caspase) و القای آپوپتوز ، باعث اختلال در ترمیم بافت شوند.
زمان شروع:
در اغلب موارد با تأخیر ظاهر می‌شود و مطالعات نشان داده‌اند که این عوارض ممکن است در بازه‌ی زمانی ۶۰ روز پس از شروع درمان ایجاد شوند.
عوامل خطر:
سالمندان با سابقه بیماری‌های عروقی محیطی یا آنوریسم
آترواسکلروز، فشار خون بالا
بیماری‌های ژنتیکی مانند سندرم مارفان و اهلرز-دانلوس
درمان‌های طولانی‌مدت با فلوروکینولون‌ها (بیش از ۱۴ روز)
استرس شدید جسمی یا روانی که با شروع درد همراه بوده است
عوارض روانی و عصبی:
فلوروکینولون‌ها با طیفی از اثرات روانی و عصبی مرتبط هستند؛ از جمله سرگیجه، بی‌قراری، گیجی، بی‌خوابی، خواب‌آلودگی، و در موارد نادرتر توهم، افکار خودکشی، سایکوز توکسیک و تشنج.
مکانیسم بروز:
این داروها می‌توانند باعث اختلال در اتصال GABA، تغییرات در گیرنده‌های NMDA و افزایش نوروترانسمیتر های برانگیزنده شوند. همچنین، اختلال عملکرد میتوکندری‌ها در بروز این عوارض نقش احتمالی دارد.
زمان شروع:
عوارض تحریکی عصبی معمولاً در هفته اول درمان و اغلب طی ۲ تا ۳ روز اول ظاهر میشوند.
عوامل خطر:
سالمندان
نارسایی کلیه (در صورت عدم تنظیم دوز دارو)
مصرف همزمان با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) یا تئوفیلین (با خطر کمتر در مورد لووفلوکساسین)
سابقه تشنج یا اختلالات عصبی
سابقه بیماری روانی یا عوامل مستعدکننده روان‌پریشی مانند افسردگی
هایپوگلیسمی و هایپرگلیسمی:
مصرف فلوروکینولون‌ها (از جمله لووفلوکساسین) می‌تواند با اختلالات قند خون شامل افت قند (هیپوگلیسمی) یا افزایش قند (هایپرگلیسمی) همراه باشد.
مکانیسم بروز:
فلوروکینولون‌ها ممکن است از طریق تحریک ترشح انسولین (با مهار کانال‌های پتاسیمی حساس به ATP در سلول‌های بتای پانکراس) باعث افت قند خون شوند، هرچند اهمیت این مکانیسم در دوزهای بالینی مورد تردید قرار گرفته است. همچنین اثر بر گلوکونئوژنز، ترانسپورت گلوکز ( از طریق GLUT-1)، و اختلال در عملکرد میتوکندری نیز مطرح است.
زمان شروع:
متغیر است اما معمولاً همزمان با شروع درمان رخ می‌دهد و می‌تواند با تأخیر ۲ تا ۳ روزه ظاهر شود. موارد شدید نیازمند بستری معمولاً بین روزهای ۳ تا ۱۰ درمان گزارش شده‌اند.
عوامل خطر:
بیماران دیابتی در معرض بیشترین خطرهستند ولی مواردی در افراد غیر دیابتی گزارش شده است.
مصرف همزمان با داروهای کاهنده قند، مانند انسولین.
اپتودیت
تهیه‌شده توسط: کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت: دکتر منصور شیخ‌الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
آنوریسم و دیسکشن آئورت:
مصرف آنتی‌بیوتیک‌های گروه فلوروکینولون‌ها می‌تواند با بروز آنوریسم آئورت و دیسکشن آئورت همراه باشد. خطر آنوریسم بیشتر از دیسکشن است. به‌طور کلی، ریسک این عارضه با لووفلوکساسین از سایر داروهای این گروه مانند سیپروفلوکساسین وموکسی‌فلوکساسین بیشتر گزارش شده است.
مکانیسم بروز:
این عارضه به‌مرور زمان و با تأثیر بر آنزیم‌هایی به نام متالوپروتئینازهای ماتریکس (MMP) به‌ویژه MMP-2 و MMP-9 رخ می‌دهد که با تجزیه کلاژن و الاستین در بافت همبند، در ایجاد آنوریسم نقش دارند. همچنین فلوروکینولون‌ها ممکن است به‌صورت مستقیم بر سلول‌های سازنده کلاژن مثل کندروسیت‌ها و تنو‌سیت‌ها اثر گذاشته و از طریق تولید رادیکال‌های آزاد، فعال‌سازی کاسپازها (caspase) و القای آپوپتوز ، باعث اختلال در ترمیم بافت شوند.
زمان شروع:
در اغلب موارد با تأخیر ظاهر می‌شود و مطالعات نشان داده‌اند که این عوارض ممکن است در بازه‌ی زمانی ۶۰ روز پس از شروع درمان ایجاد شوند.
عوامل خطر:
سالمندان با سابقه بیماری‌های عروقی محیطی یا آنوریسم
آترواسکلروز، فشار خون بالا
بیماری‌های ژنتیکی مانند سندرم مارفان و اهلرز-دانلوس
درمان‌های طولانی‌مدت با فلوروکینولون‌ها (بیش از ۱۴ روز)
استرس شدید جسمی یا روانی که با شروع درد همراه بوده است
عوارض روانی و عصبی:
فلوروکینولون‌ها با طیفی از اثرات روانی و عصبی مرتبط هستند؛ از جمله سرگیجه، بی‌قراری، گیجی، بی‌خوابی، خواب‌آلودگی، و در موارد نادرتر توهم، افکار خودکشی، سایکوز توکسیک و تشنج.
مکانیسم بروز:
این داروها می‌توانند باعث اختلال در اتصال GABA، تغییرات در گیرنده‌های NMDA و افزایش نوروترانسمیتر های برانگیزنده شوند. همچنین، اختلال عملکرد میتوکندری‌ها در بروز این عوارض نقش احتمالی دارد.
زمان شروع:
عوارض تحریکی عصبی معمولاً در هفته اول درمان و اغلب طی ۲ تا ۳ روز اول ظاهر میشوند.
عوامل خطر:
سالمندان
نارسایی کلیه (در صورت عدم تنظیم دوز دارو)
مصرف همزمان با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) یا تئوفیلین (با خطر کمتر در مورد لووفلوکساسین)
سابقه تشنج یا اختلالات عصبی
سابقه بیماری روانی یا عوامل مستعدکننده روان‌پریشی مانند افسردگی
هایپوگلیسمی و هایپرگلیسمی:
مصرف فلوروکینولون‌ها (از جمله لووفلوکساسین) می‌تواند با اختلالات قند خون شامل افت قند (هیپوگلیسمی) یا افزایش قند (هایپرگلیسمی) همراه باشد.
مکانیسم بروز:
فلوروکینولون‌ها ممکن است از طریق تحریک ترشح انسولین (با مهار کانال‌های پتاسیمی حساس به ATP در سلول‌های بتای پانکراس) باعث افت قند خون شوند، هرچند اهمیت این مکانیسم در دوزهای بالینی مورد تردید قرار گرفته است. همچنین اثر بر گلوکونئوژنز، ترانسپورت گلوکز ( از طریق GLUT-1)، و اختلال در عملکرد میتوکندری نیز مطرح است.
زمان شروع:
متغیر است اما معمولاً همزمان با شروع درمان رخ می‌دهد و می‌تواند با تأخیر ۲ تا ۳ روزه ظاهر شود. موارد شدید نیازمند بستری معمولاً بین روزهای ۳ تا ۱۰ درمان گزارش شده‌اند.
عوامل خطر:
بیماران دیابتی در معرض بیشترین خطرهستند ولی مواردی در افراد غیر دیابتی گزارش شده است.
مصرف همزمان با داروهای کاهنده قند، مانند انسولین.
اپتودیت
تهیه‌شده توسط: کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت: دکتر منصور شیخ‌الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
بیماری لِمیِر (Lemierre disease):
بیماری لِمیِر یک عفونت نادر اما مشخص در ناحیه فضای پارافارنژیال است. در این بیماری، عفونتی که از حلق آغاز شده است، به ورید ژوگولار داخلی گسترش می‌یابد و منجر به ترومبوفلبیت سپتیک و ایجاد آبسه‌های آمبولیک در ریه‌ها می‌شود.
عامل اصلی این بیماری، Fusobacterium necrophorum است؛ یک باکتری بی‌هوازی که به‌طور طبیعی در فلور ناحیه حلق وجود دارد.
تظاهر بالینی معمول:
این بیماری اغلب در نوجوانان یا جوانان سالمی دیده می‌شود که اخیراً دچار فارنژیت شده‌اند و پس از آن به‌طور ناگهانی دچار علائمی مانند تب بالا و آمبولی‌های عفونی ریوی میشوند که منجر به کاهش اکسیژن خون، تاکی‌پنه و تنگی نفس می‌گردد.
علل دیگر:
اگرچه عفونت‌های دیگر دستگاه تنفسی فوقانی مانند پاروتیدیت، اوتیت مدیا، ماستوئیدیت، سینوزیت، یا عفونت‌های دندانی نیز می‌توانند گاهی در این بیماری نقش داشته باشند، اما احتمال بروز بیماری لِمیِر در این شرایط بسیار کمتر است.
ارتباط با ویروس اپشتین–بار:
یک ارتباط شناخته‌شده بین این بیماری و عفونت اخیر با ویروس اپشتین–بار (EBV) وجود دارد
تصویربرداری با رادیوگرافی قفسه سینه یا سی‌تی‌اسکن (CT) معمولاً وجود ندول‌های حفره‌دار متعدد را نشان می‌دهد که اغلب در هر دو ریه دیده میشوند و معمولاً با پلورال افیوژن همراه هستند.
کشت خون در برخی موارد ممکن است مثبت باشد و حضور باکتری در خون را تأیید کند.
درمان این بیماری نیازمند دوره‌ای طولانی از درمان آنتی‌بیوتیکی داخل وریدی است. آنتی‌بیوتیک‌های پیشنهادی شامل یکی از گزینه‌های زیر می‌باشند:
پیپراسیلین-تازوباکتام
ایمی‌پنم یا مروپنم
سفتریاکسون به همراه مترونیدازول
در مناطقی که شیوع بالای استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) وجود دارد، باید وانکومایسین نیز به رژیم درمانی افزوده شود.
در برخی موارد، ممکن است نیاز به تخلیه جراحی آبسه‌های متاستاتیک خارج ریوی وجود داشته باشد.
Nelson 2024
#بیماری_لمیر
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
بیماری لِمیِر یک عفونت نادر اما مشخص در ناحیه فضای پارافارنژیال است. در این بیماری، عفونتی که از حلق آغاز شده است، به ورید ژوگولار داخلی گسترش می‌یابد و منجر به ترومبوفلبیت سپتیک و ایجاد آبسه‌های آمبولیک در ریه‌ها می‌شود.
عامل اصلی این بیماری، Fusobacterium necrophorum است؛ یک باکتری بی‌هوازی که به‌طور طبیعی در فلور ناحیه حلق وجود دارد.
تظاهر بالینی معمول:
این بیماری اغلب در نوجوانان یا جوانان سالمی دیده می‌شود که اخیراً دچار فارنژیت شده‌اند و پس از آن به‌طور ناگهانی دچار علائمی مانند تب بالا و آمبولی‌های عفونی ریوی میشوند که منجر به کاهش اکسیژن خون، تاکی‌پنه و تنگی نفس می‌گردد.
علل دیگر:
اگرچه عفونت‌های دیگر دستگاه تنفسی فوقانی مانند پاروتیدیت، اوتیت مدیا، ماستوئیدیت، سینوزیت، یا عفونت‌های دندانی نیز می‌توانند گاهی در این بیماری نقش داشته باشند، اما احتمال بروز بیماری لِمیِر در این شرایط بسیار کمتر است.
ارتباط با ویروس اپشتین–بار:
یک ارتباط شناخته‌شده بین این بیماری و عفونت اخیر با ویروس اپشتین–بار (EBV) وجود دارد
تصویربرداری با رادیوگرافی قفسه سینه یا سی‌تی‌اسکن (CT) معمولاً وجود ندول‌های حفره‌دار متعدد را نشان می‌دهد که اغلب در هر دو ریه دیده میشوند و معمولاً با پلورال افیوژن همراه هستند.
کشت خون در برخی موارد ممکن است مثبت باشد و حضور باکتری در خون را تأیید کند.
درمان این بیماری نیازمند دوره‌ای طولانی از درمان آنتی‌بیوتیکی داخل وریدی است. آنتی‌بیوتیک‌های پیشنهادی شامل یکی از گزینه‌های زیر می‌باشند:
پیپراسیلین-تازوباکتام
ایمی‌پنم یا مروپنم
سفتریاکسون به همراه مترونیدازول
در مناطقی که شیوع بالای استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) وجود دارد، باید وانکومایسین نیز به رژیم درمانی افزوده شود.
در برخی موارد، ممکن است نیاز به تخلیه جراحی آبسه‌های متاستاتیک خارج ریوی وجود داشته باشد.
Nelson 2024
#بیماری_لمیر
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
مطالعات نشان داده‌اند که بیش از ۵۰٪ از کودکانی که دچار آبسه رتروفارنژیال یا لترال فارنژیال هستند (و با سی‌تی‌اسکن تشخیص داده شده‌اند)، می‌توانند بدون نیاز به جراحی و فقط با درمان آنتی‌بیوتیکی بهبود یابند.
هرچه سن کودک بیشتر باشد، احتمال موفقیت درمان فقط با آنتی‌بیوتیک نیز بیشتر می‌شود.
در مواردی که کودک دچار تنگی نفس یا مشکل تنفسی است، یا با وجود دریافت آنتی‌بیوتیک داخل وریدی بهبود نمی‌یابد، تخلیه‌ی آبسه از طریق جراحی ضروری است.
درمان معمول این بیماری شامل دریافت آنتی‌بیوتیک داخل وریدی به‌مدت چند روز است تا زمانی که وضعیت بیمار رو به بهبود برود، و سپس ادامه درمان با آنتی‌بیوتیک خوراکی برای مدت ۱۴ روز توصیه می‌شود.
برای درمان خوراکی، رژیم‌های پیشنهادی عبارت‌اند از:
آموکسی‌سیلین-کلاوولانات با دوز ۹۰ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز (منقسم به هر ۱۲ ساعت ، حداکثر ۲۰۰۰ میلی‌گرم آموکسی‌سیلین در هر نوبت)،
یا
کلیندامایسین با دوز ۱۳ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم هر ۸ ساعت یک‌بار (حداکثر ۴۵۰ میلی‌گرم در هر نوبت).
از جمله عوارض احتمالی آبسه رتروفارنژیال یا لترال فارنژیال می‌توان به انسداد قابل‌توجه راه هوایی فوقانی، پارگی آبسه و ایجاد پنومونی ناشی از ورود ترشحات به ریه، و همچنین گسترش عفونت به ناحیه مدیاستن که منجر به مدیاستینیت می‌شود، اشاره کرد.
از دیگر عوارض خطرناک، ترومبوفلبیت ورید ژوگولار داخلی و اروزیون پوشش شریان کاروتید است.
Nelson 2024
#آبسه_رتروفارنژیال
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
هرچه سن کودک بیشتر باشد، احتمال موفقیت درمان فقط با آنتی‌بیوتیک نیز بیشتر می‌شود.
در مواردی که کودک دچار تنگی نفس یا مشکل تنفسی است، یا با وجود دریافت آنتی‌بیوتیک داخل وریدی بهبود نمی‌یابد، تخلیه‌ی آبسه از طریق جراحی ضروری است.
درمان معمول این بیماری شامل دریافت آنتی‌بیوتیک داخل وریدی به‌مدت چند روز است تا زمانی که وضعیت بیمار رو به بهبود برود، و سپس ادامه درمان با آنتی‌بیوتیک خوراکی برای مدت ۱۴ روز توصیه می‌شود.
برای درمان خوراکی، رژیم‌های پیشنهادی عبارت‌اند از:
آموکسی‌سیلین-کلاوولانات با دوز ۹۰ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز (منقسم به هر ۱۲ ساعت ، حداکثر ۲۰۰۰ میلی‌گرم آموکسی‌سیلین در هر نوبت)،
یا
کلیندامایسین با دوز ۱۳ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم هر ۸ ساعت یک‌بار (حداکثر ۴۵۰ میلی‌گرم در هر نوبت).
از جمله عوارض احتمالی آبسه رتروفارنژیال یا لترال فارنژیال می‌توان به انسداد قابل‌توجه راه هوایی فوقانی، پارگی آبسه و ایجاد پنومونی ناشی از ورود ترشحات به ریه، و همچنین گسترش عفونت به ناحیه مدیاستن که منجر به مدیاستینیت می‌شود، اشاره کرد.
از دیگر عوارض خطرناک، ترومبوفلبیت ورید ژوگولار داخلی و اروزیون پوشش شریان کاروتید است.
Nelson 2024
#آبسه_رتروفارنژیال
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
ویروس هپاتیت بی (HBV):
ویروس HBV یک ویروس پوشش‌دار (enveloped) به قطر ۴۰ تا ۴۲ نانومتر است که به خانواده Hepadnaviridae تعلق دارد.
پس از ورود به بدن فرد حساس، ویروس از طریق جریان خون به کبد منتقل می‌شود. کبد محل اصلی تکثیر ویروس HBV است.
ویروس HBV بر اساس دو سیستم طبقه‌بندی می‌شود:
زیرگونه‌های سروولوژیک (serologic subtype)
و ژنوتیپ‌ها (genotype).
ابتدا ۹ زیرگونه سروولوژیک بر اساس تنوع آنتی‌ژن سطحی ویروس (HBsAg) شناسایی شدند که شامل این موارد هستند:
adrq+، adrq–، ayr، ayw1، ayw2، ayw3، ayw4، adw2، و adw4.
همچنین ۱۰ ژنوتیپ برای این ویروس مشخص شده‌اند که با حروف A تا J شناخته میشوند.
زیرگونه‌ها و ژنوتیپ‌های HBV از نظر جغرافیایی متفاوت‌اند.
ابتلا به یک ژنوتیپ یا واکسیناسیون معمولاً در برابر همه ژنوتیپ‌ها ایمنی ایجاد می‌کند.
ویروس HBV بسیار مُسری است، می‌تواند بدون وجود خون قابل مشاهده نیز منتقل شود، و روی سطوح محیطی تا ۷ روز قابل انتقال باقی می‌ماند.
تمام افرادی که در خونشان HBsAg (آنتی‌ژن سطحی ویروس) وجود دارد، قابلیت انتقال ویروس (infectious) را دارند. با این حال، افرادی که میزان بالای DNA ویروس HBV یا آنتی‌ژن HBeAg دارند، بیشترین قابلیت انتقال را دارند.
افرادی که به نوع نهفته HBV (Occult) مبتلا هستند، یعنی در آزمایش HBsAg منفی ولی HBV DNA در خون آن‌ها قابل شناسایی است، نیز ممکن است بیماری را انتقال دهند.
راه‌های انتقال HBV شامل تماس از طریق پوست آسیب‌دیده، مخاط‌ها یا از راه تزریق با خون یا مایعات بدن آلوده است.
بیشترین غلظت ویروس در خون است و انتقال از راه تزریقی (مثل استفاده از سرنگ آلوده) بسیار مؤثر می‌باشد.
مایعات آلوده‌ای که می‌توانند ویروس را منتقل کنند شامل موارد زیر هستند:
منی و ترشحات واژن؛بزاق، اشک و صفرا
مایعاتی مانند مایع مغزی-نخاعی، مفصلی، پلور، صفاقی، پریکارد و آمنیوتیک (در برخی شرایط خاص)
برخی دیگر از مایعات بدن مثل ادرار، مدفوع، استفراغ، ترشحات بینی، خلط و عرق به‌طور معمول راه‌های مؤثری برای انتقال HBV نیستند، مگر آنکه حاوی خون باشند.
اگرچه در شیر مادر HBsAg ممکن است یافت شود، HBV از طریق شیردهی منتقل نمی‌شود؛( مگر اینکه نوک سینه مادر ترک یا خراشی داشته باشد که باعث آلودگی شیر با خون شود CDC) بنابراین، ابتلای مادر به HBV مانع شیردهی نیست .
حتما نوزاد مادری که مبتلا یا ناقل مزمن است در بدو تولد ایمونوگلوبولین و واکسن هپاتیت B را در دو محل جداگانه روی اندام ها دریافت کند
در بزرگسالان، HBV بیشتر از طریق تزریق با وسایل آلوده (مثلاً در مصرف مواد مخدر تزریقی) و روابط جنسی منتقل می‌شود.
تماس جنسی چه بین زن و مرد و چه بین مردان همجنس‌گرا (MSM) می‌تواند ویروس را به‌طور مؤثری منتقل کند.
عوامل خطر برای انتقال جنسی در افراد دگرجنس‌گرا شامل:
رابطه جنسی محافظت‌نشده با فرد آلوده
داشتن بیش از یک شریک جنسی
سابقه ابتلا به بیماری‌های مقاربتی (STI)
در MSM (مردانی که با مردان رابطه دارند)،
عوامل خطر شامل:
داشتن شرکای جنسی متعدد
سابقه ابتلا به STI
رابطه جنسی مقعدی
HBV
می‌تواند از طریق تماس روزمره بین افراد نیز منتقل شود؛ مثل:
استفاده مشترک از مسواک یا تیغ
تماس با ترشحات زخم‌های پوستی
تماس با سطوح آلوده به HBsAg
در مکان‌هایی مانند مدارس، مهدکودک‌ها، و مراکز نگهداری از افراد با ناتوانی ذهنی نیز امکان انتقال وجود دارد.
امروزه انتقال از طریق خون یا فرآورده‌های خونی به دلیل غربالگری و اقدامات ایمنی خون بسیار نادر است.
سایر منابع احتمالی شامل:
ابزارهای آلوده پزشکی یا دندان‌پزشکی، تزریق‌های ناایمن، تماس شغلی با سرسوزن آلوده، پیوند اعضا و دیالیز.
#هپاتیت_B
تهیه‌شده توسط: کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت: دکتر منصور شیخ‌الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
ویروس HBV یک ویروس پوشش‌دار (enveloped) به قطر ۴۰ تا ۴۲ نانومتر است که به خانواده Hepadnaviridae تعلق دارد.
پس از ورود به بدن فرد حساس، ویروس از طریق جریان خون به کبد منتقل می‌شود. کبد محل اصلی تکثیر ویروس HBV است.
ویروس HBV بر اساس دو سیستم طبقه‌بندی می‌شود:
زیرگونه‌های سروولوژیک (serologic subtype)
و ژنوتیپ‌ها (genotype).
ابتدا ۹ زیرگونه سروولوژیک بر اساس تنوع آنتی‌ژن سطحی ویروس (HBsAg) شناسایی شدند که شامل این موارد هستند:
adrq+، adrq–، ayr، ayw1، ayw2، ayw3، ayw4، adw2، و adw4.
همچنین ۱۰ ژنوتیپ برای این ویروس مشخص شده‌اند که با حروف A تا J شناخته میشوند.
زیرگونه‌ها و ژنوتیپ‌های HBV از نظر جغرافیایی متفاوت‌اند.
ابتلا به یک ژنوتیپ یا واکسیناسیون معمولاً در برابر همه ژنوتیپ‌ها ایمنی ایجاد می‌کند.
ویروس HBV بسیار مُسری است، می‌تواند بدون وجود خون قابل مشاهده نیز منتقل شود، و روی سطوح محیطی تا ۷ روز قابل انتقال باقی می‌ماند.
تمام افرادی که در خونشان HBsAg (آنتی‌ژن سطحی ویروس) وجود دارد، قابلیت انتقال ویروس (infectious) را دارند. با این حال، افرادی که میزان بالای DNA ویروس HBV یا آنتی‌ژن HBeAg دارند، بیشترین قابلیت انتقال را دارند.
افرادی که به نوع نهفته HBV (Occult) مبتلا هستند، یعنی در آزمایش HBsAg منفی ولی HBV DNA در خون آن‌ها قابل شناسایی است، نیز ممکن است بیماری را انتقال دهند.
راه‌های انتقال HBV شامل تماس از طریق پوست آسیب‌دیده، مخاط‌ها یا از راه تزریق با خون یا مایعات بدن آلوده است.
بیشترین غلظت ویروس در خون است و انتقال از راه تزریقی (مثل استفاده از سرنگ آلوده) بسیار مؤثر می‌باشد.
مایعات آلوده‌ای که می‌توانند ویروس را منتقل کنند شامل موارد زیر هستند:
منی و ترشحات واژن؛بزاق، اشک و صفرا
مایعاتی مانند مایع مغزی-نخاعی، مفصلی، پلور، صفاقی، پریکارد و آمنیوتیک (در برخی شرایط خاص)
برخی دیگر از مایعات بدن مثل ادرار، مدفوع، استفراغ، ترشحات بینی، خلط و عرق به‌طور معمول راه‌های مؤثری برای انتقال HBV نیستند، مگر آنکه حاوی خون باشند.
اگرچه در شیر مادر HBsAg ممکن است یافت شود، HBV از طریق شیردهی منتقل نمی‌شود؛( مگر اینکه نوک سینه مادر ترک یا خراشی داشته باشد که باعث آلودگی شیر با خون شود CDC) بنابراین، ابتلای مادر به HBV مانع شیردهی نیست .
حتما نوزاد مادری که مبتلا یا ناقل مزمن است در بدو تولد ایمونوگلوبولین و واکسن هپاتیت B را در دو محل جداگانه روی اندام ها دریافت کند
در بزرگسالان، HBV بیشتر از طریق تزریق با وسایل آلوده (مثلاً در مصرف مواد مخدر تزریقی) و روابط جنسی منتقل می‌شود.
تماس جنسی چه بین زن و مرد و چه بین مردان همجنس‌گرا (MSM) می‌تواند ویروس را به‌طور مؤثری منتقل کند.
عوامل خطر برای انتقال جنسی در افراد دگرجنس‌گرا شامل:
رابطه جنسی محافظت‌نشده با فرد آلوده
داشتن بیش از یک شریک جنسی
سابقه ابتلا به بیماری‌های مقاربتی (STI)
در MSM (مردانی که با مردان رابطه دارند)،
عوامل خطر شامل:
داشتن شرکای جنسی متعدد
سابقه ابتلا به STI
رابطه جنسی مقعدی
HBV
می‌تواند از طریق تماس روزمره بین افراد نیز منتقل شود؛ مثل:
استفاده مشترک از مسواک یا تیغ
تماس با ترشحات زخم‌های پوستی
تماس با سطوح آلوده به HBsAg
در مکان‌هایی مانند مدارس، مهدکودک‌ها، و مراکز نگهداری از افراد با ناتوانی ذهنی نیز امکان انتقال وجود دارد.
امروزه انتقال از طریق خون یا فرآورده‌های خونی به دلیل غربالگری و اقدامات ایمنی خون بسیار نادر است.
سایر منابع احتمالی شامل:
ابزارهای آلوده پزشکی یا دندان‌پزشکی، تزریق‌های ناایمن، تماس شغلی با سرسوزن آلوده، پیوند اعضا و دیالیز.
#هپاتیت_B
تهیه‌شده توسط: کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت: دکتر منصور شیخ‌الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS):
در بیماران کاندید جراحی آب‌مروارید، شروع درمان با داروهای آلفا-۱ آنتاگونیست (به‌ویژه تامسولوسین) تا پس از انجام جراحی به تعویق می‌افتد. مصرف این داروها، به‌ویژه تامسولوسین، با بروز سندرم «فلاپی عنبیه در حین جراحی» (IFIS) در ارتباط بوده است.
Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS):
یک وضعیت خاص در حین جراحی آب‌مروارید است که با سه علامت اصلی مشخص می‌شود:
تنگی مردمک (میوز) در حین جراحی، با وجود اتساع مناسب پیش از عمل
پرولاپس عنبیه
شل و موج‌دار شدن عنبیه در حین جراحی
اگرچه ارتباط علت و معلولی بین مصرف آلفا-۱ آنتاگونیست‌ها و IFIS همچنان مورد بحث است، این وضعیت با افزایش احتمال آسیب به عنبیه و پارگی کپسول خلفی در حین جراحی آب‌مروارید همراه است.
راهنمای انجمن اورولوژی آمریکا (AUA) توصیه می‌کند در بیمارانی که برای علائم ادراری تحتانی (LUTS/BPH) قرار است درمان با آلفا-۱ آنتاگونیست آغاز شود، در مورد داشتن برنامه برای جراحی آب‌مروارید از آن‌ها پرس‌وجو شود. در بیمارانی که برنامه جراحی آب‌مروارید دارند، بهتر است تا پایان جراحی، از شروع مصرف آلفا-۱ آنتاگونیست‌ها خودداری شود.
در مورد بیمارانی که از قبل این داروها را مصرف می‌کنند و سپس نیاز به جراحی آب‌مروارید پیدا می‌کنند، داده‌های کافی برای توصیه به قطع یا توقف دارو وجود ندارد. در این موارد، مصرف دارو باید پیش از عمل با چشم‌پزشک مطرح شود تا بتوان اقدامات احتیاطی لازم را جهت کاهش خطر بروز عوارض IFIS در حین جراحی انجام داد.
#IFIS
اپتودیت
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
در بیماران کاندید جراحی آب‌مروارید، شروع درمان با داروهای آلفا-۱ آنتاگونیست (به‌ویژه تامسولوسین) تا پس از انجام جراحی به تعویق می‌افتد. مصرف این داروها، به‌ویژه تامسولوسین، با بروز سندرم «فلاپی عنبیه در حین جراحی» (IFIS) در ارتباط بوده است.
Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS):
یک وضعیت خاص در حین جراحی آب‌مروارید است که با سه علامت اصلی مشخص می‌شود:
تنگی مردمک (میوز) در حین جراحی، با وجود اتساع مناسب پیش از عمل
پرولاپس عنبیه
شل و موج‌دار شدن عنبیه در حین جراحی
اگرچه ارتباط علت و معلولی بین مصرف آلفا-۱ آنتاگونیست‌ها و IFIS همچنان مورد بحث است، این وضعیت با افزایش احتمال آسیب به عنبیه و پارگی کپسول خلفی در حین جراحی آب‌مروارید همراه است.
راهنمای انجمن اورولوژی آمریکا (AUA) توصیه می‌کند در بیمارانی که برای علائم ادراری تحتانی (LUTS/BPH) قرار است درمان با آلفا-۱ آنتاگونیست آغاز شود، در مورد داشتن برنامه برای جراحی آب‌مروارید از آن‌ها پرس‌وجو شود. در بیمارانی که برنامه جراحی آب‌مروارید دارند، بهتر است تا پایان جراحی، از شروع مصرف آلفا-۱ آنتاگونیست‌ها خودداری شود.
در مورد بیمارانی که از قبل این داروها را مصرف می‌کنند و سپس نیاز به جراحی آب‌مروارید پیدا می‌کنند، داده‌های کافی برای توصیه به قطع یا توقف دارو وجود ندارد. در این موارد، مصرف دارو باید پیش از عمل با چشم‌پزشک مطرح شود تا بتوان اقدامات احتیاطی لازم را جهت کاهش خطر بروز عوارض IFIS در حین جراحی انجام داد.
#IFIS
اپتودیت
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
با وجود شباهت زیاد در فلور باکتریایی دهان انسان، سگ و گربه، تفاوت‌های مهمی میان گونه‌های میکرب هائی که از طریق گاز گرفتن منتقل میشوند وجود دارد که در نوع عفونت‌های زخم ناشی از گاز گرفتگی منعکس می‌شود.
در زخم‌های عفونی ناشی از گازگرفتن سگ، باکتری‌های غالب عبارتند از:
Staphylococcus aureus (در ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد)
Pasteurella multocida (در ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد)
Staphylococcus intermedius (در حدود ۲۵ درصد موارد)
Capnocytophaga canimorsus.
همچنین حدود نیمی از این زخم‌ها حاوی مخلوطی از باکتری‌های بی‌هوازی نیز هستند.
در زخم‌های عفونی ناشی از گازگرفتن گربه نیز گونه‌های مشابهی جدا میشوند، اما P. multocida در دست‌کم ۵۰ درصد موارد باکتری غالب است.
در مورد موش‌ها، حداقل ۵۰ درصد آن‌ها در ناحیه حلق دارای Streptobacillus moniliformis هستند و حدود ۲۵ درصد از موش‌های آسیایی، ناقل Spirillum minus هستند؛ این باکتری یک ارگانیسم گرم‌منفی، کوچک و غیرقابل کشت است.
در زخم‌های ناشی از گاز انسان، باکتری‌های غالب عبارتند از:
گونه‌های غیرقابل تیپ‌بندی
Haemophilus influenzae
Eikenella corrodens
S. aureus
استرپتوکوک‌های آلفا-همولیتیک
و هوازی‌های تولیدکننده بتالاکتاماز (تقریباً ۵۰ درصد موارد)
زخم‌های ناشی از برخورد مشت با دندان (Clenched-fist injuries) به‌ویژه مستعد عفونت با Eikenella (در حدود ۲۵ درصد موارد) و سایر بی‌هوازی‌ها (۵۰ درصد) هستند.
انتخاب آنتی‌بیوتیک:
انتخاب بین درمان خوراکی یا تزریقی با آنتی‌بیوتیک باید براساس شدت زخم، وجود و شدت عفونت ظاهری، علائم مسمومیت سیستمیک، و وضعیت ایمنی بیمار صورت گیرد.
آموکسی‌سیلین-کلاوولانات بهترین انتخاب برای درمان خوراکی تجربی در موارد گازگرفتگی انسان و حیوان است، زیرا بر اکثر باکتری‌های عامل این زخم‌ها مؤثر است.
برای درمان تجربی تزریقی، استفاده از آمپی‌سیلین-سولباکتام یا پیپراسیلین-تازوباکتام ترجیح داده می‌شود.
پنی‌سیلین G داروی انتخابی برای پیشگیری و درمان زخم‌های ناشی از گازگرفتن موش است، چون علیه S. moniliformis و S. minus اثربخشی بالایی دارد.
سفالوسپورین‌های نسل اول نباید برای پیشگیری یا درمان تجربی زخم‌های گازگرفتگی استفاده شوند، چون بر P. multocida و E. corrodens اثر ضعیفی دارند.
بیماران حساس به پنی‌سیلین:
گزینه‌های درمانی محدود هستند.
ترکیب کلیندامایسین با تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول
اغلب توصیه می‌شود.
در مورد گازگرفتن موش، تتراسایکلین داروی انتخابی برای بیماران حساس به پنی‌سیلین است.
Nelson 2024
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles
در زخم‌های عفونی ناشی از گازگرفتن سگ، باکتری‌های غالب عبارتند از:
Staphylococcus aureus (در ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد)
Pasteurella multocida (در ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد)
Staphylococcus intermedius (در حدود ۲۵ درصد موارد)
Capnocytophaga canimorsus.
همچنین حدود نیمی از این زخم‌ها حاوی مخلوطی از باکتری‌های بی‌هوازی نیز هستند.
در زخم‌های عفونی ناشی از گازگرفتن گربه نیز گونه‌های مشابهی جدا میشوند، اما P. multocida در دست‌کم ۵۰ درصد موارد باکتری غالب است.
در مورد موش‌ها، حداقل ۵۰ درصد آن‌ها در ناحیه حلق دارای Streptobacillus moniliformis هستند و حدود ۲۵ درصد از موش‌های آسیایی، ناقل Spirillum minus هستند؛ این باکتری یک ارگانیسم گرم‌منفی، کوچک و غیرقابل کشت است.
در زخم‌های ناشی از گاز انسان، باکتری‌های غالب عبارتند از:
گونه‌های غیرقابل تیپ‌بندی
Haemophilus influenzae
Eikenella corrodens
S. aureus
استرپتوکوک‌های آلفا-همولیتیک
و هوازی‌های تولیدکننده بتالاکتاماز (تقریباً ۵۰ درصد موارد)
زخم‌های ناشی از برخورد مشت با دندان (Clenched-fist injuries) به‌ویژه مستعد عفونت با Eikenella (در حدود ۲۵ درصد موارد) و سایر بی‌هوازی‌ها (۵۰ درصد) هستند.
انتخاب آنتی‌بیوتیک:
انتخاب بین درمان خوراکی یا تزریقی با آنتی‌بیوتیک باید براساس شدت زخم، وجود و شدت عفونت ظاهری، علائم مسمومیت سیستمیک، و وضعیت ایمنی بیمار صورت گیرد.
آموکسی‌سیلین-کلاوولانات بهترین انتخاب برای درمان خوراکی تجربی در موارد گازگرفتگی انسان و حیوان است، زیرا بر اکثر باکتری‌های عامل این زخم‌ها مؤثر است.
برای درمان تجربی تزریقی، استفاده از آمپی‌سیلین-سولباکتام یا پیپراسیلین-تازوباکتام ترجیح داده می‌شود.
پنی‌سیلین G داروی انتخابی برای پیشگیری و درمان زخم‌های ناشی از گازگرفتن موش است، چون علیه S. moniliformis و S. minus اثربخشی بالایی دارد.
سفالوسپورین‌های نسل اول نباید برای پیشگیری یا درمان تجربی زخم‌های گازگرفتگی استفاده شوند، چون بر P. multocida و E. corrodens اثر ضعیفی دارند.
بیماران حساس به پنی‌سیلین:
گزینه‌های درمانی محدود هستند.
ترکیب کلیندامایسین با تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول
اغلب توصیه می‌شود.
در مورد گازگرفتن موش، تتراسایکلین داروی انتخابی برای بیماران حساس به پنی‌سیلین است.
Nelson 2024
تهیه شده توسط :
کانال مطالعات تخصصی طب کودکان
با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام
https://www.tg-me.com/pediatricarticles