Немного мединской атмосферы

Кстати, многие спрашивали, а как повели бы себя те же саудийцы в аналогичной ситуации. Вот буквально полчаса назад полицейский на машине сбил ребёнка. Налетела толпа. Я подошёл, представился врачом, попросил разрешить мне осмотреть мальчика. Меня пропустили. Пока я осматривал, все молча наблюдали и ждали вердикта. Когда сказал, что всё нормально, толпа облегчённо вздохнула и начала расходиться. Потом сразу же приехала скорая)

А я сидел и думал, вот бы мне такое же чувство юмора, как у этого парня))

https://www.tg-me.com/fearlandh/2852

Итого

Изначально была идея вести счёт обращениям, разделяя по нозологиям, и в конце подвести итоги. Но в самый ответственный момент заболел сам, и стало уже не до этого. Заболел банальной ОРВИ. А ОРВИ – это очередная и самая частая причина обращений к врачам, причём до самого конца нашего пребывания в этих землях.

Болеют ею почти все приезжие. Причина в постоянных перепадах температур. На улице 40-градусное пекло, в помещениях, где кондиционеры работают на полную мощность, 20-градусная прохлада, а в такси или автобусе температура и вовсе близка к нулю. Для местных это нормально. Для приезжих – слишком экстремально. Плюс много людей из самых разных уголков света со своими респираторными вирусами.

Как лечить ОРВИ, наверное, уже знают все. Хотя бы потому, что ещё недавно до политологии все уже прошли курсы вирусологии. Да и в целом, в какой-то момент осознал, что давать рекомендации по самолечению не совсем оправдано. Как отметил один из наших врачей, люди здесь проваливаются в глубокое детство и обращаются по поводу любой мелочи. Даже если это мелкая мозоль размером с ноготок мизинца шестимесячного младенца. С одной стороны это, конечно же, хорошо – меньше самолечения, а с другой, наверное, тоже неплохо.

Поэтому здесь в первую очередь нужна психологическая поддержка. Между прочим, с нами есть психолог. И он самый востребованный. Очереди собирает. Он каким-то образом перепрошивает людей, и после него тот, кто чуть ли не потерял надежду на исцеление, ведёт себя так, будто его болезнь – это лучшее, что с ним случилось за всю жизнь. Мне кажется, если я повторю за ним слово в слово, меня пошлют куда подальше. Видимо, секрет кроется не только в словах.

Теперь о важном. Здесь обостряются все хронические заболевания. Поэтому:
1. Перед приездом нужно обследоваться у своего врача;
2. Вооружиться лекарствами, которые принимаете постоянно (или в случае обострения). Потому что некоторые редкие и дорогие лекарства у врачей может не оказаться, а местные аптеки без рецепта вам не дадут и надеяться, что местные врачи вам пропишут именно это лекарство, тоже не лучшая идея.

P.S. Раз нет собственной статистики, то нужно где-то позаимствовать. Так вот. Нашёл научный обзор на проблемы со здоровьем во время хаджа. Перевёл основные моменты, чтобы интересующийся имел общее представление. Наша статистика, скорее всего, плюс-минус такая же (кроме ОРВИ). В конце заметки ссылка на оригинал.

Пусть Всевышний примет наш хадж. Аминь.

https://telegra.ph/Problema-zdorovya-vo-vremya-hadzha-literaturnyj-obzor-07-17

#витаминД #профилактика #переломы
В среду в самом NEJM вышла важнейшая публикация о витамине Д в профилактике переломов, а вчера — замечательная статья в New York Times по мотивам той публикации.
Первое, что приходит на ум врачу и даже не врачу при слове "витамин Д" — кости и их здоровье. Тут и профилактика рахита у детей, и остеопороза/переломов у взрослых. Действительно, витамин Д необходим для всасывания кальция в кишечнике, и полное его отсутствие бесспорно приводит к поражению костной ткани. И тут встаёт важнейший вопрос: а что же такое полное отсутствие, что такое дефицит, и что такое норма. Я уже не раз писал о том, что нормы концентрации витамина Д в крови дискутируются, и многие эксперты полагают, что нормы завышены, а значит завышено и число людей с дефицитом. Но я не знал деталей того, как именно эти нормы родились. В интервью NYT об этом рассказал собственно Клиффорд Розен, который много лет назад руководил рабочей группой, решавшей этот вопрос в США. Оказалось, что целевой уровень в 20 нг/мл был установлен условно, в отсутствие убедительных научных данных. Так же условно была выбрана профилактическая доза в 600-800 МЕ витамина Д. Почему эксперты "позволили себе" такое самоуправство? Дело в том, что на тот момент всем казалось очевидным, что снижение уровня витамина Д всегда приводит к повышению паратиреоидного гормона, что будет разрушать костную ткань. А раз так, то казалось важным пусть и с недостаточной научной базой, но выработать хоть какие-то рекомендации. Уже позже выяснилось, что связь витамина Д и ПТГ была вовсе не такой прямой и не настолько опасной по последствиям. Тем временем лаборатории в США выбрали даже не 20, а все 30 нг/мл как отсечку нормы и патологии. Так потихоньку формировалась концепция повального дефицита витамина Д.
При всем при этом американское научно-мединское сообщество и государство проявили себя с лучшей стороны и запустили финансируемое не индустрией, а федеральным бюджетом исследование VITAL, чтобы получить-таки ответ на вопрос о реальной пользе препаратов витамина Д. Ранее уже были опубликованы первые результаты, показавшие вместе с другими качественными исследованиями что прием витамина Д не повышает плотность костной ткани, не снижает общую смертность и кардиориск, не влияет на артриты, депрессию, инсульты, рак и и.д. В исследовании приняли участие 25000 человек среднего и старшего возраста, которые в течение 5 лет принимали либо 2000 МЕ витамина Д, либо плацебо. Важно, что часть участников исходно имели недостаточность витамина Д. Результат: прием витамина Д не снижал ни общий риск переломов, ни риск отдельных их видов, в т.ч. шейки бедра. Похоже, что даже очень небольших количеств витамина Д в крови достаточно для поддержания здоровья костей. Редакционная статья NEJM говорит четко: врачам не следует ни назначать анализы на уровень витамина Д, ни его препараты с целью продления жизни или профилактики основных тяжелых заболеваний (ИБС, рак, диабет и т.д.).
От себя добавлю, что в США в несколько видов базовых продуктов добавляется очень небольшое, но обязательное количество витамина Д, поэтому реальный дефицит его у населения чрезвычайно редок. В РФ ситуация иная, и доступ к солнечному свету тоже. Поэтому представляется целесообразным продолжать профилактический прием 600-800 МЕ здоровыми людьми в осенне-зимний период. Хотелось бы конечно провести исследование типа VITAL в России, но государство занято совсем другими вещами.
В заключение напомню, что прием витамина Д остаётся важным для людей с доказанным остеопорозом (+ кальций), и ещё для ряда небольших групп.

Тут интересен такой момент. Освоение детской ортопедии на первых порах у меня проходило почти методом тыка. К примеру, нас учили, что здоровая стопа – это строго установленная величина, которая измеряется линейкой на боковом снимке стопы. Всё, что меньше этой величины – разные степени плоскостопия, а больше – полая стопа. Первые полгода работы у меня прошли в центре спортивной медицины, где мы каждому спортсмену измеряли величину свода стопы. И я с некоторым удивлением для себя обнаружил, что среди детей и подростков практически нет «нормальных» стоп.

Логика как бы подсказывает, что патология – это отклонение от нормы, а любое отклонение по идее – редкость. Разные степени плоскостопия у каждого первого – это далеко не редкость. И что-то здесь явно не так. Либо я ошибаюсь, либо те, кто установили эти нормы. Позже наткнулся на англоязычную книгу, где все мои догадки подтвердились. Я даже перевел отрывок. Вот тут. Так же было и со сколиозами, с кривыми ногами и головами у младенцев и так далее.

Такое же подозрение было и относительно витамина Д3, потому что дефицит чуть ли не у каждого первого, а вот проблем, которые указывали бы на дефицит, практически нет. Но зато на дефицит Д3 ссылаются все, кому не лень. Даже специалисты по китайской медицине.

Первая помощь пострадавшему при утоплении

Рекомендации ниже подразумевают, что пострадавший извлечён из воды и находится на суше.

С чего начать?
Проверьте пострадавший в сознании или нет. Проверьте дыхание и сердцебиение.

Пострадавший в сознании, дыхание и пульс в норме:
1. Вызовите скорую, даже если кажется, что всё в порядке. Дело в том, что вода, попавшая в легкие, может вызвать воспаление и нарастающие затруднения дыхания. А так же у лиц, перенесших переохлаждение, нередки приступы нарушений ритма сердца. Поэтому пострадавшему необходима специализированная помощь;

2. Начните активное обогревание. Не достаточно просто снять мокрую одежду и закутать в одеяла, а необходимо именно активное обогревание феном или грелкой. Если таковых нет, то можно теплыми камнями или песком.

Пострадавший без сознания, дыхание и пульс в норме:
1. Вызовите скорую;
2. Уложите пострадавшего на бок, чтобы предотвратить возможную аспирацию в случае рвоты;
3. Начните активное обогревание;
4. Контролируйте пульс и дыхание.

Пострадавший без сознания, не дышит и нет пульса:
1. Вызовите скорую или поручите кому-нибудь;
2. Незамедлительно приступайте к сердечно-лёгочной реанимации.

Основная задача первой помощи – обеспечить поступление кислорода в легкие. Начните с искусственного дыхания «рот в рот» или «рот в нос» и внимательно прислушайтесь и приглядитесь, не восстановилось ли естественное дыхание, не появился ли пульс. Если дыхание и сердцебиения не восстанавливаются, выполняйте полный объем мероприятий по искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.

О важном:
1. Всех извлечённых из воды следует считать живыми, независимо от их внешнего вида и от того, насколько они кажутся нежизнеспособными. То есть нужно пытаться оказывать необходимую помощь, пока факт смерти не установит медицинский работник или опытный спасатель. Известно немало случаев, когда удавалось вернуть к жизни людей, проведших в бессознательном состоянии под водой до нескольких десятков минут. Отдельно объясню причину такой «живучести»;

2. Все извлечённые из воды, у которых нет дыхания и сердцебиения, по сути мертвы, если не оказать им помощь. Поэтому пусть вас не сбивает с толку то, что вам никогда ранее не приходилось оказывать первую помощь. Делайте всё, что в ваших силах, если рядом нет более опытного. Любые попытки помочь уместны;

3. Не нужно пытаться удалить воду из лёгких. Это бесмысленно. Воды в лёгких либо нет, либо ее просто невозможно вылить. Удаление воды из лёгких – это всё равно, что пытаться вылить воду из мокрой хозяйственное губки, спрятанной в кувшине. При оказании первой помощи достаточно очистить пальцем полость рта, удаляя ил и всевозможные посторонние предметы, включая вставные челюсти.

4. Нужно иметь в виду, что вокруг пострадавшего всегда собирается толпа «помощников» со своими советами. Если прислушаться к каждому, то вы никогда не спасете человека. Поэтому важно проявить инициативу, но, опять же, в разумных пределах.

Недавно Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии одобрили сердечно-лёгочную реанимацию только с компрессией грудной клетки, где искусственное дыхание не рекомендуется. Но это не относится к спасению пострадавших при утоплении, поскольку здесь первоначальная проблема — нарушение обмена кислорода. Поэтому необходимо как можно скорее обеспечить пострадавшего кислородом и, как уже писал выше, начать с искусственного дыхания.

То есть к тому, что на этом ролике, нужно добавить ещё искусственное дыхание (поцелуй не лишний).

Рефлекс ныряльщика

Смерть при наступлении возникает в течение нескольких минут из-за недостатка кислорода. Но есть исключения из правил. Сообщалось, что некоторые из пострадавших выживали под водой до часа без каких-либо физических повреждений. Это явление известно, как рефлекс ныряльщика (mammalian diving reflex – рефлекс ныряния у млекопитающих).

Активируется, когда лицо и тело человека погружаются в холодную воду. Резкое охлаждение приводит к быстрому замедлению обмена веществ в организме, концентрируя кровь в основных органах тела, в сердце, легких и мозгу. При этом остаточного кислорода в кровотоке может быть достаточно для поддержания основных функций органов в течение длительного времени.

Рефлекс ныряльщика наиболее хорошо развит у детей и с возрастом постепенно угасает. Утопающий может казаться мертвым, поскольку сердце бьётся настолько медленно и давление падает так низко, что они практически не определяются. Очень важно в этой ситуации начать попытки реанимации и не предполагать, что пострадавший умер.

Читаю книгу, которая совсем не про спасение утопающих, но первая же история в ней совпала с темой последних постов на канале. Поэтому делюсь.

https://telegra.ph/Spasenie-devochki-08-04-2

Когда-то давным давно пытался уйти от скучного профессионального канцеляризма и на выходе получалось что-то такое. Зав сфоткал и скинул в рабочий чат, поэтому сохранилось. А ещё я выложил тогда эту фотку в Инстаграм и какой-то парень, кажется хирург, поругал в личке, что я издеваюсь над официальным документом, и заблокировал меня.

Младенцы чуть ли не с самого рождения реагируют на осмотр врача по-разному: одни спокойно наблюдают, а другие истерично плачут. Даже среди двойняшек один может истошно вопить, а второй – мило улыбаться. Пытался понять, с чем это связано, почему такая разная реакция и что делать, чтобы дети вели себя спокойнее.
⠀
Пробовал улыбкой войти в доверие, поговорить, посидеть рядом, осматривал без медицинского халата, сажал родителей рядом, отвлекал игрушками, но никаких изменений не заметил. Недавно наткнулся на одну любопытную статью и понял, что всё намного проще (или сложнее). Вот краткий перевод статьи.
⠀
В 1989 году гарвардский психолог Джером Каган собрал пятьсот четырехмесячных младенцев. Он со своей командой знакомил детей с новыми впечатлениями, такими как чужие голоса, записанные на плёнку, лопающиеся шарики, запах алкоголя и так далее. И заметил, что дети реагируют совершенно по-разному. Около 20% громко плачут, размахивая руками и ногами. Каган назвал эту группу «высокореактивными». Другие 40% остаются тихими и спокойными, время от времени двигая руками или ногами. Эту группу Каган назвал «низкореактивными». А оставшиеся 40% оказались между этими двумя крайностями.
⠀
Когда детям исполнилось два года, Каган представил им женщину, одетую в лабораторный костюм с противогазом, мужчину в костюме клоуна и радиоуправляемого робота. В семь лет попросил их поиграть с детьми, которых они ранее никогда не встречали. А в одиннадцать незнакомый взрослый брал у них интервью о личной жизни.
⠀
Команда Кагана наблюдала за тем, как дети реагировали на эти необычные ситуации, отмечая язык тела и записывая, как часто и спонтанно они смеялись, разговаривали и улыбались. Они также опросили детей и их родителей о том, как дети ведут себя вне лаборатории: Предпочитают одного или двух близких друзей веселой компании; нравится ли им посещать новые места; есть ли склонность к риску; считают ли себя застенчивыми или смелыми и так далее.
⠀
Высокореактивные младенцы (те 20%) с возрастом становились серьёзными и осторожными личностями. Младенцы с низкой реактивностью с большей вероятностью становились расслабленными и уверенными в себе. Другими словами, высокая и низкая реактивность соответствовала интроверсии и экстраверсии.
⠀
Другие подробности исследования тут:
https://www.shortform.com/blog/jerome-kagan/
⠀
В общем, суть исследования заключалась в том, чтобы на основании поведения младенцев предсказать, кто в будущем станет интровертом, а кто – экстравертом.
⠀
Младенцы, которые плачут и истерят при осмотре, с высокой долей вероятности в будущем предпочтут смски звонкам, будут обливаться потом перед тем, как назвать остановку в маршрутке и на выпускном вечере будут сидеть в углу и утешать себя мыслью, что знают 50 знаков после запятой в числе Пи.

В склонности людей лезть не в свои дела, казаться специалистами во всех областях и раздавать советы там, где их не просят, есть что-то такое, что требует исследований социологов и академических психологов.
⠀
Ну вот, посудите сами. Идёт турнир по футболу. Матч в самом разгаре. Игрок получает по лицу и падает на газон. Кто-то в толпе замечает меня и просит, чтобы осмотрел пострадавшего. Сообщает об этом судье и уже судья зовёт меня, несколько раз во всеуслышание повторяя, что я врач. Подхожу к месту событий, наклоняюсь к пострадавшему и спрашиваю, что беспокоит. Тот показывает в область скуловой кости. Протягиваю руку, чтобы пропальпировать, но не успеваю притронуться, как кто-то грубо дёргает меня и истошным воплем, будто его режут на части: «Э-Э!!! ТАМ НЕ ТРОГАЙ!!! У НЕГО ТАМ ПЕРЕЛОМ БЫЛ! СКОРО НА ОПЕРАЦИЮ СОБИРАЕТСЯ...!» Это был вратарь.
⠀
И вынужденная пауза в матче, и толпа зрителей, и игроки, ожидающие продолжения матча, и судья, спешащий узнать вердикт доктора, и сам доктор, пытающийся выяснить, угрожает ли здоровью потерпевшего продолжение игры или нет... Словом, всё как никогда кстати располагало к тому, чтобы вратарь поведал нам подробности из жизни и здоровья пострадавшего. Сообщил, какие места у него можно потрогать, какие – нельзя, и в целом немного о планах на будущее.
⠀
Ладно, вот другой случай. Дежурство в травматологическом отделении. Поступление трёх «аварийных». Отделение напоминает Московское метро в час пик. После оказания первой помощи и госпитализации пострадавших, стою в коридоре отделения и объясняю родственникам у кого какой диагноз: «У такого-то перелом лучевой кости. Сейчас просто накладываем гипс, а потом будем оперировать...»
⠀
И тут какая-то женщина, которая проходила мимо, как бы невзначай бросает: «Горячий гипс только не ставьте!» Мне стало любопытно, что за горячий гипс, и имел неосторожность спросить об этом вслух. Услышав вопрос, женщина внезапно остановилась, направила на меня сверлящий взгляд и, скривив рот в усмешке, выдала: «Моему внуку здесь ставили горячий гипс и всю руку обожгли!» Сказав это, она постояла ещё пару секунд, видимо, ожидая реакции публики. Но публике было не до горячих гипсов. И, фыркнув, она пошла дальше. Кто она, откуда и что за горячий гипс – никому доселе не известно.
⠀
Если вдруг кто возьмётся за изучение, то таких примеров в копилке уйма.

​Ночью поступил ребёнок – сбила машина. Осмотрел, пощупал, провел КТ головы, шеи, грудной клетки, брюшной полости, таза. Показал хирургу, неврологу. Хирург назначил УЗИ. Вызвали узистов. Раздал медсёстрам поручения. В общем, возился с ребёнком около часа, и в конце ко мне подходит мать ребёнка, и, протягивая телефон, говорит:
– На, поговорите с доктором...
– Слушайте, вы думаете, у меня есть время с ним разговаривать?
– Как?! Это же врач! Ребёнок же болеет!!!

Ну да, ну да...

Получил рассылку в вацапе. До братьев почему-то не доходит, что надо не от камер предостерегать, а от нарушений. Те же условные братья под публикациями в новостных СМИ о ДТП обычно пишут: «Субханаллах, братья, не гоните на дорогах!»

У каждого входа нашей больницы стоят охранники и никого из посторонних не впускают. Больница, как неприступная крепость, где с раннего утра и до позднего вечера охранники сражаются с каким-нибудь посетителем, которому срочно нужно попасть внутрь.
⠀
Но почему-то несмотря на обилие охранников и их упёртое нежелание пропускать кого-либо, больница изнутри кишит посторонними. Коридоры напоминают атмосферу вечерних супермаркетов, куда обычно ходят погулять и потусоваться. Для полноты картины не хватает гула игровых автоматов и лязга аэрохоккея.
⠀
Обилие посторонних негативно сказывается на рабочей концентрации. Потому что каждые три минуты кто-то заглядывает в ординаторскую и как в рандомной викторине: «Вы случайно не такой-то? А вы не знаете где он? А как его найти? Сколько его ждать? Долго нам стоять? А вы не можете посмотреть?»

В коридоре и того хуже: «Как вызвать лифт?», «Где находится гинекология?», «Магомедов в какой палате лежит?», «Снимок можете посмотреть?»
⠀
Всё это сильно отвлекает, сбивает с толку и мешает сосредоточиться на писанине, которая, к слову, составляет больше половины работы.
⠀
Единственное место, где можно хоть немного сосредоточиться на работе – это операционная. Но и туда периодически прямо во время операции забредает какой-нибудь персонаж с широко вытаращенными (от любопытства или таблеток) глазами. На визг санитарки: «Эй, куда вы?! Это операционная!» Гость невозмутимо отвечает: «Хотел посмотреть как он там».
⠀
Мы недавно как-то посчитали и пришли к выводу, что около половины всех слов, что мы произносим в ординаторской, можно свети к одному предложению: «Здесь его нет, он у себя в кабинете». Его – имеется в виду заведующего.
⠀
Я напечатал на листке: «Заведующего здесь нет. Его кабинет слева, рядом с лифтом». Приклеил лист снаружи ординаторской, надеясь, что это разгрузит нас от части посетителей. Когда клеил бумагу, рядом стоял какой-то парень и с одобрительной ухмылкой читал мои записи. Наверное, думал, какой же я гений, что додумался до такого. Но не прошло десяти минут, как в ординаторскую заглянул тот же парень и спросил: «Заведующий здесь?» Я понял, что никакие надписи нас не спасут.
⠀
Проблема с посторонними, возможно, в принципе не решаема, потому что для любого местного ровно в тот момент, когда охранник отказывает в пропуске, проникнуть в больницу становится делом чести. Даже если изначально не очень-то и нужно было. А охранники, как мы знаем, никого не пропускают.
⠀
Когда мне звонят и говорят, что собираются ко мне в больницу, я про себя думаю: «Ну, давай, попробуй! Тебя же всё равно не пропустят!» И звонивший через пару минут каким-то образом оказывается в ординаторской. Что забавно, когда сам зову, мне перезванивают, говорят что охранники не пропускают. Так всегда. Ни разу не иначе.
⠀
Подводя итоги, задам пару риторических вопросов: «Зачем вообще нужны охранники, если весь город со всеми своими районами всё равно живёт в нашей больнице?» и «А что, если охранников не было бы вообще?»
⠀
Есть ещё другая крайность, когда своих пациентов, которые должны быть в палате, встречаешь где-нибудь на стадионе. Но это уже отдельная история.