Поймал себя на мысли, что мозг – не всегда друг. Иногда это просто ушлый манипулятор, который строит тебе ловушку и смотрит, как ты в неё залезаешь. А потом такой: «Ну, простите, сам виноват».

Готовился к плановой операции. Доброкачественное образование в костях руки, не самый редкий случай. Пациент вменяемый, всё обсудили, бумажки подписали. И тут накануне он такой: «Док, а у меня, знаете, колено чёт резко болеть начало». Ну ок, думаю, бывает. Говорит, ходил по местным врачам, что-то там сделали: УЗИ, мази, компрессы и прочее. Только толку, судя по всему, ноль.

Сел с ним, начали копаться. Клиника вполне узнаваемая, даже диагноз в голове нарисовался. Всё объяснил, мол, вот так и так, сейчас ещё чуть копнём, всё найдём и починим.

И тут он спрашивает: «А это не может быть, как в руке? Ну там… тоже образование, только вот в колене?»

Я такой, не задумываясь: «Не, не может».

Почему не может? Ну, логично же: раз его уже там смотрели, обследовали, вряд ли кто-то забыл сделать простейший снимок. Это же база. Снимок – первое, что сделают при такой клинике. Наверняка сделали. И если было бы образование, заметили бы сразу. А раз в бумагах об этом ни слова, значит и образования нет. Всё просто. Картина в моей голове складывалась идеально.

Сижу такой умный, почти Пирогов. А потом бах – влетает мысль: «А ты вообще видел эти снимки? Ну хоть одним глазком?» Не, не видел. Просто мозг решил: «да, по-любому есть», и понеслась.

Потом после некоторой паузы острожно как бы между делом прашиваю: «А тебе же снимок делали?»
И слышу: «неа».

Блин… Бросило в холод.

Пинаю его на рентген. Захожу в кабинет, смотрю в монитор. И там… ОНО! Огромное. Четкое. В том самом месте, где болит. Прям как в кисти. Почти один в один. К счастью, судя по рисунку, тоже доброкачественное.

И я понимаю: словил «эффект якоря». Это когда первая мысль становится якорем и тащит за собой всю последующую логическую цепочку. Даже если первая – полная чушь.

То есть разум не просто ошибся. Он сам себя оболванил. Причём очень красиво. Пациента направил на дообследование.

P.S. Это не единственная ловушка сознания, в которую мы, врачи, вляпываемся. Остальные – в следующих сериях.

Список частых когнитивных искажений, которые встречаются у врачей при диагностике и клиническом мышлении:

Эффект якоря (Anchoring bias)
Суть: первое впечатление или информация «якорит» мышление.
Пример: пациент поступил с болью в груди, сразу подумали «межрёберная невралгия». Дальнейшее обследование подстраивается под это. А на самом деле был инфаркт.

Подтверждающее искажение (Confirmation bias)
Суть: склонность искать информацию, подтверждающую уже имеющееся мнение.
Пример: решили, что у пациента разрыв мениска. Боль в колене трактуется в этом контексте, и все исследования направлены на поиск разрыва мениска. Все другие причины игнорируются.

Эвристика доступности (Availability heuristic)
Суть: вспоминается недавний или ярко пережитый случай.
Пример: если недавно был случай остеомиелита, то и последующие обращения с болью в ноге врач сразу воспринимает с подозрением на остеомиелит.

Преждевременное завершение (Premature closure)
Суть: прекращение диагностического поиска после первого же правдоподобного объяснения.
Пример: по клинике и анамнезу похоже на ушиб, поставили диагноз «ушиб» и не досмотрели перелом.

Искажение чрезмерной уверенности (Overconfidence bias)
Суть: избыточная уверенность в своих знаниях или решениях, особенно у опытных врачей.
Пример: «Я уже 15 лет работаю, навидался таких» – и пропускается редкий, но опасный диагноз.

Ошибка атрибуции (Attribution error)
Суть: склонность объяснять симптомы чертами личности пациента, а не болезнью.
Пример: «У него всегда истерики, это не боль, он просто симулирует» – пропускается аппендицит.
«Да он просто пьяный» – проморгали сердечный приступ.

Эффект рамки (Framing effect)
Суть: формулировка или подача информации влияет на решение.
Пример: если от коллеги приходит пациент с фразой «осмотр на всякий случай, ничего серьёзного», это снижает уровень настороженности врача.

Диагностический инерционный эффект (Diagnosis momentum)
Суть: диагноз, поставленный ранее, становится «закреплённым» и не подвергается сомнению.
Пример: если пациента изначально приняли как «ушиб», этот ярлык закрепляется даже при появлении симптомов перелома.

Искажение негативного результата (Outcome bias)
Суть: склонность оценивать правильность решения по его исходу, а не по логике на момент принятия.
Пример: пациент выздоровел и врач считает, что диагноз был решение было правильным, хотя объективно диагноз поставлен неверно.

Эффект утопленных затрат (Sunk cost fallacy)
Суть: продолжение выбранного диагностического или терапевтического пути, потому что в него уже вложено много усилий или ресурсов.
Пример: несмотря на отсутствие эффекта от лечения, врач не хочет менять тактику, потому что «уже столько всего сделали».

Искажение действия (Action bias)
Суть: склонность к активным действиям даже тогда, когда выжидательная тактика была бы разумнее.
Пример: вместо наблюдения врач назначает агрессивное лечение, чтобы «не бездействовать».

Иллюзия контроля (Illusion of control)
Суть: переоценка степени собственного влияния на ситуацию.
Пример: врач уверен, что благодаря своей методике полностью контролирует течение болезни, игнорируя объективные риски.

Групповое мышление (Groupthink)
Суть: стремление согласиться с мнением команды или авторитета, даже если есть сомнения.
Пример: молодой врач не высказывает свои подозрения по поводу диагноза, потому что заведующий уверен в другом.

К нам часто обращаются с жалобами, что ребёнок, который только начал ходить, наступает как-то «не так».
– А как именно «не так»?
– Ну вот… как-то не так.

То есть никто толком не знает, как должно быть «так», но все уверены, что явно «не так».

Ходьба – сложный навык, который требует опыта. Телята сразу после рождения встают и идут – для них это нормально. А ребёнку, как маленькому человеку, нужно время, чтобы освоить важный навык.

Это как лыжи, которые не сразу даются на уровне Уле-Эйнара Бьёрндалена. И чтобы просто уверенно стоять на них, приходится падать, вставать, что-то себе ломать и немного развлекать окружающих своей неуклюжей ездой.

Так же и малыш не сразу марширует как солдат на параде. Он учится, поэтому часто падает, неуклюже ставит стопу, одну ногу тащит, другую выворачивает, третью носит в кармане. Даже мне после трёх часов за рулём приходится заново привыкать к ходьбе.

Поэтому для ребёнка, который только начал ходить, странная походка – это нормально. Более-менее приемлемой она становится к трём годам. И совсем нормальной как у взрослого – к семи.

А ещё часто родители заявляют, что ребёнок одной ногой наступает так, а другой – не так. Это связано с особенностью раннего развития: до трёх лет у детей выражена доминирующая сторона. Они могут тянуться к предметам одной рукой, ползать, опираясь на одну ногу, а когда начинают ходить – доминирование проявляется и на походке. Поэтому ребёнок одной ногой может загребать, тащить или сильнее выворачивать, а вторая (нога) живёт своей отдельной жизнью.

А ещё напомню лишний раз, что каждый ребёнок развивается индивидуально. В среднем начинают ходить в 12 месяцев. Но могут раньше или позже. Диапазон нормы от 9-ти до 18 месяцев. Прописью: от девяти до восемнадцати месяцев. То есть, если соседский ровесник пошёл в год, а ваш ещё ползает, то у вас в запасе ещё шесть месяцев.

Написал небольшую обзорную статью о нормальном формировании походки у детей. В ней про этапы развития нижних конечностей, про варианты нормы, о красных флагах и о том, как родители могут помочь своим деткам. Приятного чтения

https://open.substack.com/pub/countytrauma/p/edc?r=33y2um&utm_campaign=post&utm_medium=web

С легендарным Денисом Викторовичем выбираем монитор для компьютера. Денис Викторович говорит, что этот вроде неплохой. Я немного не согласен.

Иногда в голову залетают фразы, которые могли бы попасть в мою книгу, если бы я её писал. Вот одна из таких:

«Конфеты были столь безвкусными, что даже в нашей ординаторской они пылились на столе уже вторую неделю, никем не тронутые»

Существует известная формула: «В больнице/поликлинике не посмотрят, пока не поскандалишь».

Формула универсальная и работает везде. Состоит из простых этапов: недовольство -> провокация -> скандал.

Поэтому к нам в больницу приходят уже возмущённые и хмурые. Прям как свекровь к новоявленной невесте, упёршись руками в бока. И ходят вокруг, цепким взглядом что-то высматривают, вынюхивают и периодически охают: «А че у вас тут так…?!»

Формула, надо признать, рабочая. После скандала находятся отсутствующие лекарства, длинная очередь вдруг становится на такой длинной и строгой, да и аппараты, вроде рентгеновского, которые месяцами не работали, вдруг оживают.

Но есть нюанс. Дело в том, что о формуле знают все, а вот как пользоваться – почти никто. Чтобы предъявить претензию по делу, надо видеть настоящую проблему. А это значит – разбираться в своих правах, понимать, что к чему предъявлять, да ещё и немного вникнуть.

А кто будет вникать? Правильно – никто. В итоге получается абсурд: ты стараешься, выкладываешься, делаешь всё как положено, а пациенты всё равно недовольны: «А че у вас тут зелёнка не такая зелёная, и потолки не совсем ровные, как в Европе?!»

Смотришь на них и думаешь:
да что с вами не так?!

А с ними, возможно, всё нормально. Просто формула ведь работает. Хоть и криво, косо, но работает. К тому же не время улыбаться.

Под утро приснился яркий сон. Приходят родители с мальчиком, у которого болит пятка. Говорю, что с пяткой всё в порядке. Но родители настаивают: «Нам сказали, что есть смещение». Показывают снимок, и правда – апофиз съехал вниз и находится прямо под пяткой. Пальпирую и понимаю, что снимок говорит правду. Просыпаюсь с чувством досады.

Вечером того же дня наяву приходят родители с мальчиком. Жалуется на пятку. Мы с коллегой спокойно объясняем, что‘ это и как лечить. И тут отец достаёт снимок и говорит:
– А нам сказали, что пяточный бугор сместился вниз.

Иногда моросня рентгенологов приходит ещё раньше, чем с пациентом в кабинет. Ну то есть во сне.

Почему не публикую положительные отзывы о себе?

1. Их нет

2. Считаю, что врачебная помощь, пусть даже оказанная в частной клинике и не бесплатно, всё равно остаётся именно помощью, а не услугой или товаром, который нуждается в отзыве

3. Положительные отзывы о себе – это про «смотрите, говорят, что я хороший». Почему-то всегда казалось, что о нас должны говорить без нас

3. Нет ничего более субъективного, чем отзыв. То, что общество считает «хорошим», не всегда является таковым, как и ровно наоборот. За прекрасно проделанную работу, но без улыбки, можно словить крайне негативный отзыв с описанием всех мельчайших подробностей. Как врач встретил, через какое плечо обернулся, какую из бровей приподнял, какой политической партии симпатизировал, как относится к бездомным животным и прочее. Точно так же, напортачив с улыбкой, можно получить фонтанирующую похвалу. А если заметили, то медицинские шарлатаны по количеству восторженных отзывов дадут фору любому врачу, что в корне дискредитирует само понятие, как отзыв

4. Слово «врач» по умолчанию подразумевает, что человек порядочный, не лжёт, не поступает подло, выполняет свою роботу добросовестно и на отлично. Зачем чей-то отзыв? Тем более о себе

5. Я завидую

П.с. Никого не осуждаю, просто это один из вопросов, который я задал себе, и получил в голове такие ответы. Понимаю, что скромность и маркетинг – вещи несовместимые. Именно поэтому не надо обижаться, что нашу работу принимают за сферу услуг.

Иногда мамы приходят и жалуются, что у ребёнка болит рука в том месте, где пару дней назад сломались кости.

Приходят не потому, что боль невыносимая, ребёнок царапает стены и бегает по потолку, а просто потому, что болит. Там, где перелом.

Как так? Перелом же два дня назад был, а рука всё ещё болит. Ну, репозицию даже делали и гипс наложили, а она болит. Это нормально?

Вот ушиб или растяжение связок, говорят, сильнее перелома болят – и это нормально. А перелом чё? Понимаю, КАМАЗ переехал, под поезд попал, ну или с восьмого этажа выпал, а тут же просто перелом. И даже не ампутация.

Просто кости сломались. И прошло целых два дня назад, а не часов. За два дня на поезде можно до Москвы добраться. Августовский путч длился два дня. А тут боль после перелома никак не пройдёт. За два дня. Это ли не повод для беспокойства?

Недавно выступали в селе Чиркей (вы не ослышались). Была своего рода выездная конференция. Я говорил о мифах в детской ортопедии и побил свой собственный рекорд – презентацию начал готовить в день выступления))

Чтоб она не пылилась в моём компе, поделюсь. Ма, пожалуйста

Подкаст на основе статьи о нормальном формировании походки у детей

notebooklm

Массажисты и мануальные терапевты любят ставить «диагноз»: «Одна нога короче, другая длиннее».

Зачем они выдумывают несуществующие проблемы ещё как-то можно объяснить. Но вот в чём смысл говорить «одна короче, другая длиннее»? Если одна нога короче, то из этого по умолчанию следует, что вторая длиннее. Нет?

Сегодня на приёме был мальчик с кривошеей, но при тестировании не нашёл признаков какого-либо вида кривошеи. Однако единственное, что заметил – это странный взгляд. Провёл тест Бильшовского – оказался положительным.

Тест Бильшовского (Bielschowsky head-tilt test) – используется для диагностики вертикальных форм косоглазия, особенно при подозрении на паралич верхней косой мышцы (паралич IV пары, trochlear nerve palsy), который часто проявляется кривошеей.

Суть теста: когда человек наклоняет голову в сторону больного глаза, последний «убегает» вверх ещё сильнее. То есть разница между глазами становится заметнее именно при наклоне головы в эту сторону.

А причём тут кривошея? При вертикальном косоглазии изображение перед глазами двоится. Примерно как при расфокусировке взгляда от близких предметов. Чтобы избавиться от двоения, ребёнок наклоняет голову в противоположную сторону от поражённого глаза. Это помогает выровнять изображение и избежать двоения.

Положительный тест Бильшовского выглядит примерно так:

Мальчик на соревнованиях получил травму. В тот же день повели к местной знахарке-костоправу. Она, как у них водится, «вправила вывих».

На третий день рука опухла. Родители начали что-то подозревать и пошли к другой знахарке. Чтобы перепроверить.

Другая потрогала, повертела и сказала, что всё нормально – вывих был вправлен, а отёк - просто лёгкая побочка: мышцы потянул, связки порвал и прочие мелочи.

На восемнадцатые сутки подозрения усилились – мальчик заметил, что что-то странно выпирает. На этот раз пошли к рентгенологу. Рентгенолог направил к травматологу. Травматолог сделал снимок, нашёл перелом, сказал, что исправил, и наложил лонгету.

Прошёл ещё день. Подозрения стали запредельными – ведь гипс-то наложили, а снимок же не сделали. Снова идут к рентгенологу, а он уже отправляет к нам.

В общем, у мальчика перелом со смещением. Будем исправлять, если родители не посчитают, что приключений им было недостаточно.

Самое интересное, что мальчик всё это время продолжал заниматься борьбой и ни разу не пожаловался.

Существует более 70 000 заболеваний и состояний со всеми особенностям и подробностями. Одному специалисту всё это объять невозможно. Поэтому врачи разделены по профилям.

Генетик объемлет около 5-10 тыщ нозологий, семейный врач – 3-5 тыщ, терапевт – 2-3 тыщ, невролог – 600-1000, ортопед – 500-800 и так далее.

Теперь представьте, что невролог учился плохо и знает всего 20 заболеваний. И сколько диагнозов он увидит во всех проблемах, с которыми к нему обращаются? Не больше двадцати.

Придут с какой-нибудь немалиновой миопатией, о которой он даже не слышал. Какой диагноз выставит? Ну тот, о котором он знает – ДЦП, например.

Как говорит мой товарищ: «Человеку с молотком всё видится гвоздём».

Эту проблему часто можно заметить у взрослых специалистов, которые набрали какой-то багаж знаний и дальше никак не развиваются. Поэтому любая боль в спине – это остеохондроз, и вот вам мовалис, мильгамма и массаж. Несмотря на то, что у болей в спине может быть более двухсот разных причин и ещё больше видов лечения.

Примерно та же проблема со знахарями. Массажисты при любой проблеме видят одну ногу короче, а другую – длиннее. У условных остеопатов все проблемы в атланто-аксиальном сочленении. А у костоправов, пусть там хоть разрыв кишечника, ещё проще: «У вас был вывих, а я его вправил😊».

По просьбе друга, БРАТА, коллеги и просто хорошего человека написал заметку о вальгусной деформации коленных суставов.

Что это такое, как выглядит, на что обращать внимание, когда норма, а когда – нет, что вообще с этим делать и о многом другом в заметке:

https://open.substack.com/pub/countytrauma/p/82c?r=33y2um&utm_campaign=post&utm_medium=web

Сколько бы я ни выстраивал фразы и ни подбирал деликатные формулировки, пытаясь попросить родителей снять с ребёнка всю одежду и оставить только подгузник, почти каждый раз результат оказывается ровно обратным: снимают именно подгузник и оставляют всю одежду.

Пару лет назад удалял железки из ноги ребёнка со множественными деформациями. Железок было много – в бедре, голени и стопе. Всё тщательно пересчитал на снимках, сверил с тем, что достал – сошлось. Зашил, забинтовал. Мальчика увезли, подали следующего.

И тут в операционную заходит коллега. Не из команды, а из тех, кто обычно заглядывает, чтобы просто поумничать. Берёт снимок стопы, прикладывает к окну и вдруг спрашивает:
– А вот эту удалил?

Я, не глядя, киваю:
– Конечно. Всё пересчитано.

Он молча смотрит в плёнку, потом на меня. Глаза навыкате, голос шепчет:
– Точно эту удалил?

Этот шёпот и вытаращенные глаза у него всегда означали что-то очень тревожное. Я сразу уставился в снимок. И тут в грудь будто кипятка налили. Метнулся в предоперационную, позвал медсестёр вернуть мальчика и маму к двери.

Объяснил, что, похоже, одна скоба осталась. Мальчика привели – он ещё не проснулся. Я быстро, аккуратно удалил последнюю железку.

В чём дело? На одной проекции здоровенная скоба полностью перекрывалась другой железкой. А на второй выглядывал только краешек – я принял его за продолжение соседней конструкции.

В итоге никто не пострадал. Кроме моих нервов.
И к чему это я? Анекдоты про забытые пинцеты и марлевые салфетки – не всегда выдумка. Увы, случается.