Не было тогда, нет и теперь доказательств необходимости прерывания беременности у женщин, перенесших COVID-19. Это довольно характерная черта российских акушеров — они препятствуют женщинам сделать аборт, когда они того желают, но рекомендуют прервать беременность в ситуациях, подобных этой. К девятой версии формулировка меняется: «возможно прерывание». Это цинично дезориентирующая врача формулировка: прерывание всегда возможно. Вопрос в том, нужно ли его делать, полезно ли, рекомендовано ли специалистами? Подчеркнем, что к октябрю уже хорошо было известно, что эта инфекция не вызывает патологии плода, которая встречается у перенесших другие инфекции, например, зику. Нет никаких оснований понуждать женщину, перенесшую COVID, к прерыванию беременности.
Эта глупость понятна всем, кто хорошо учился в школе: «При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.» Для остальных напомню, что хромосомы и, соответственно, их аномалии появляются в момент зачатия. И потом у плода и у человека хромосомы не меняются. Откуда акушеры-соучастники составления документа могли взять такую глупую идею — появления хромосомных аномалий при инфекции, да еще и в повелительном тоне требовать травматичного исследования — догадаться никому пока не удалось. В более поздних версиях документа «необходима биопсия ворсин хориона или плаценты … по желанию женщины». Это еще одна особенность российских акушеров. Они объясняют пациенткам, что «необходимо делать» и получают «добровольное согласие», которое потом предъявляется как «желание женщины». Удивительно, что эта глупость и подлость была отмечена комментаторами уже в марте, но Минздрав уже семь раз ее воспроизвел, в том числе и в позднейшей версии документа.
Акушеры объясняют пациенткам, что «необходимо делать» и получают «добровольное согласие», которое потом предъявляется как «желание женщины»
Инфернальные интерфероны и апротинин
В первые месяцы пандемии весь мир был в растерянности в отношении лекарств для лечения COVID-19. Естественным образом взоры обратились прежде всего к существующим противовирусным средствам — используемым для лечения ВИЧ/СПИД. Составители рекомендаций в Москве были оригинальны только в том, что вписали в свой документ отечественные препараты — рибавирин и интерфероны. Никто в мире интерфероны не применяет, а методические рекомендации Минздрава России из версии в версию их предписывают использовать.
Сначала рекомендовались бета-интерфероны, теперь только альфа-интерфероны. Это почти исключительно российская причуда. В США Национальные институты здоровья прямо рекомендуют интерфероны не применять.
В четвертой, мартовской версии методических рекомендаций появляются препараты, ставшие всемирным заблуждением на несколько месяцев: хлорохин, гидроксихлорохин, ремдесивир и фавипиравир. Вместе с ними в документ заходит арбидол.
Ремдесивир
Ремдесивир разрабатывали для лечения других вирусных инфекций, и опробовать его против COVID-19 было естественным. Однако уже лет 60 как известно, что пробы на отдельных пациентах ведут к возникновению у врачей впечатлений, которые могут быть далеки от результатов научного изучения. Поэтому параллельно с использованием ремдесивира в надежде на его эффективность (вне зарегистрированных показаний, off label) начали рандомизированное клиническое испытание. Компания-производитель препарата, как это обычно бывает, спланировала испытание так, чтобы получить результат быстрее и чтобы результат был положительный
Последующие испытания препарата его эффективности не подтвердили. Для российской медицины ремдесивир представлял теоретический интерес: он не был зарегистрирован в России и физически был недоступен. Упоминание его в мартовской версии рекомендаций Минздрава – нонсенс, ибо врачам принято рекомендовать только то, что доступно. Тем не менее во всех версиях рекомендаций Минздрава ремдесивир присутствует, вплоть до октябрьской девятой версии. В октябре исследования показали, что ремдесивир неэффективен, и в октябре же он был официально разрешен к применению в России.
Эта глупость понятна всем, кто хорошо учился в школе: «При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.» Для остальных напомню, что хромосомы и, соответственно, их аномалии появляются в момент зачатия. И потом у плода и у человека хромосомы не меняются. Откуда акушеры-соучастники составления документа могли взять такую глупую идею — появления хромосомных аномалий при инфекции, да еще и в повелительном тоне требовать травматичного исследования — догадаться никому пока не удалось. В более поздних версиях документа «необходима биопсия ворсин хориона или плаценты … по желанию женщины». Это еще одна особенность российских акушеров. Они объясняют пациенткам, что «необходимо делать» и получают «добровольное согласие», которое потом предъявляется как «желание женщины». Удивительно, что эта глупость и подлость была отмечена комментаторами уже в марте, но Минздрав уже семь раз ее воспроизвел, в том числе и в позднейшей версии документа.
Акушеры объясняют пациенткам, что «необходимо делать» и получают «добровольное согласие», которое потом предъявляется как «желание женщины»
Инфернальные интерфероны и апротинин
В первые месяцы пандемии весь мир был в растерянности в отношении лекарств для лечения COVID-19. Естественным образом взоры обратились прежде всего к существующим противовирусным средствам — используемым для лечения ВИЧ/СПИД. Составители рекомендаций в Москве были оригинальны только в том, что вписали в свой документ отечественные препараты — рибавирин и интерфероны. Никто в мире интерфероны не применяет, а методические рекомендации Минздрава России из версии в версию их предписывают использовать.
Сначала рекомендовались бета-интерфероны, теперь только альфа-интерфероны. Это почти исключительно российская причуда. В США Национальные институты здоровья прямо рекомендуют интерфероны не применять.
В четвертой, мартовской версии методических рекомендаций появляются препараты, ставшие всемирным заблуждением на несколько месяцев: хлорохин, гидроксихлорохин, ремдесивир и фавипиравир. Вместе с ними в документ заходит арбидол.
Ремдесивир
Ремдесивир разрабатывали для лечения других вирусных инфекций, и опробовать его против COVID-19 было естественным. Однако уже лет 60 как известно, что пробы на отдельных пациентах ведут к возникновению у врачей впечатлений, которые могут быть далеки от результатов научного изучения. Поэтому параллельно с использованием ремдесивира в надежде на его эффективность (вне зарегистрированных показаний, off label) начали рандомизированное клиническое испытание. Компания-производитель препарата, как это обычно бывает, спланировала испытание так, чтобы получить результат быстрее и чтобы результат был положительный
Последующие испытания препарата его эффективности не подтвердили. Для российской медицины ремдесивир представлял теоретический интерес: он не был зарегистрирован в России и физически был недоступен. Упоминание его в мартовской версии рекомендаций Минздрава – нонсенс, ибо врачам принято рекомендовать только то, что доступно. Тем не менее во всех версиях рекомендаций Минздрава ремдесивир присутствует, вплоть до октябрьской девятой версии. В октябре исследования показали, что ремдесивир неэффективен, и в октябре же он был официально разрешен к применению в России.
Гидроксихлорохин
Схожая судьба у противомалярийных препаратов, у которых есть свойство подавлять при некоторых заболеваниях иммунные реакции, повреждающие ткани человека. Это свойство широко используется, например, в лечении воспалительных заболеваний суставов. Идея применить этот препарат возникла в марте, когда стало понятно, что тяжелое течение болезни связано с особенной, избыточной воспалительной реакцией организма, красочно-научно называемой цитокиновым штормом. Препарат опробовали в различных местах, он произвел на врачей хорошее впечатление. Его стали применять все шире. Весной были начаты рандомизированные контролируемые испытания гидроксихлорохина. Первые показали, что он неэффективен, уже в июне. Некоторые продолжаются до сих пор, но все завершившиеся не обнаружили у гидроксихлорохина эффективности при лечении больных COVID-19, и легких и тяжелых. Поэтому во всем мире от применения гидроксихлорохина уже в июне стали отказываться. В рекомендациях Минздрава он присутствует и в октябрьской версии.
Осторожность в применении гидроксихлорохина и быстрый почти повсеместный отказ от его применения связаны с тем, что у этого препарата есть ряд неприятных побочных эффектов, а один – даже смертельный. Препарат нарушает работу сердца, сильно увеличивая вероятность его внезапной остановки. Эта вероятность невелика, если его применяют для профилактики малярии здоровые люди под медицинским контролем, но увеличивается у пожилых. При массовом применении – у миллионов людей и в условиях эпидемии, когда нет возможности делать периодически электрокардиограмму, применение препарата может вызвать массу смертей. Они выглядят как естественные – смерть от остановки сердца – дело обычное. Так за статистикой скрываются, в том числе, и смерти от побочных действий лекарств. Ремдесивир и гидроксихлорохин не рекомендованы к применению ВОЗ.
Особую озабоченность вызывает рекомендация Минздрава использовать гидроксихлорохин вместе с азитромицином. Последний – отличный антибиотик с широким спектром действия. Но его противовирусная активность в лучшем случае невелика. Почему составители рекомендаций упорно, начиная с марта и до сего дня рекомендуют его в комбинации с гидроксихлорохином, трудно понять. Дело в том, что азитромицин вызывает остановку сердца сам по себе, по той же причине, что и гидроксихлорохин. Комбинация этих двух препаратов очень опасна. Между тем, эту комбинацию получили и все еще получают сотни тысяч россиян.
Эти два токсичных для сердца препарата во многих местах, в том числе в Москве, закупаются централизованно, выдавались и выдаются бесплатно. То, что россиян продолжают лечить бесполезными и опасными препаратами на основании рекомендаций Минздрава – это больше, чем глупость.
Фавипиравир: бесконтрольный и токсичный дженерик
Фавипиравир появляется в рекомендациях Минздрава в марте, т.е. задолго до его появления на рынке и разрешения применять этот препарат. Разработанный в США, этот препарат упорно называется в массовых средствах информации России японским, где он был лишь впервые зарегистрирован. Фавипиравир не был одобрен в США по очевидной причине: он обладает эмбриотоксичностью. Неблагоприятное влияние на плод недопустимо для препарата, который может применяться в массовых масштабах, если, конечно, над человечеством не нависнет серьезная угроза. В Японии фавипиравир не использовали при лечении гриппа, зато попробовали для пациентов с COVID-19. Уже в мае попытка зарегистрировать препарат по результатам испытания проваливается – его эффективность признается ничтожной по сравнению с опасностью побочных эффектов. В это же время российский Минздрав включает лекарство в свои рекомендации и начинается его организованное продвижение. В России лекарство начали продавать под торговыми названиями Коронавир, Ареплевир и Авифавир по неоправданно завышенной цене - более 10 тысяч рублей за упаковку.
Схожая судьба у противомалярийных препаратов, у которых есть свойство подавлять при некоторых заболеваниях иммунные реакции, повреждающие ткани человека. Это свойство широко используется, например, в лечении воспалительных заболеваний суставов. Идея применить этот препарат возникла в марте, когда стало понятно, что тяжелое течение болезни связано с особенной, избыточной воспалительной реакцией организма, красочно-научно называемой цитокиновым штормом. Препарат опробовали в различных местах, он произвел на врачей хорошее впечатление. Его стали применять все шире. Весной были начаты рандомизированные контролируемые испытания гидроксихлорохина. Первые показали, что он неэффективен, уже в июне. Некоторые продолжаются до сих пор, но все завершившиеся не обнаружили у гидроксихлорохина эффективности при лечении больных COVID-19, и легких и тяжелых. Поэтому во всем мире от применения гидроксихлорохина уже в июне стали отказываться. В рекомендациях Минздрава он присутствует и в октябрьской версии.
Осторожность в применении гидроксихлорохина и быстрый почти повсеместный отказ от его применения связаны с тем, что у этого препарата есть ряд неприятных побочных эффектов, а один – даже смертельный. Препарат нарушает работу сердца, сильно увеличивая вероятность его внезапной остановки. Эта вероятность невелика, если его применяют для профилактики малярии здоровые люди под медицинским контролем, но увеличивается у пожилых. При массовом применении – у миллионов людей и в условиях эпидемии, когда нет возможности делать периодически электрокардиограмму, применение препарата может вызвать массу смертей. Они выглядят как естественные – смерть от остановки сердца – дело обычное. Так за статистикой скрываются, в том числе, и смерти от побочных действий лекарств. Ремдесивир и гидроксихлорохин не рекомендованы к применению ВОЗ.
Особую озабоченность вызывает рекомендация Минздрава использовать гидроксихлорохин вместе с азитромицином. Последний – отличный антибиотик с широким спектром действия. Но его противовирусная активность в лучшем случае невелика. Почему составители рекомендаций упорно, начиная с марта и до сего дня рекомендуют его в комбинации с гидроксихлорохином, трудно понять. Дело в том, что азитромицин вызывает остановку сердца сам по себе, по той же причине, что и гидроксихлорохин. Комбинация этих двух препаратов очень опасна. Между тем, эту комбинацию получили и все еще получают сотни тысяч россиян.
Эти два токсичных для сердца препарата во многих местах, в том числе в Москве, закупаются централизованно, выдавались и выдаются бесплатно. То, что россиян продолжают лечить бесполезными и опасными препаратами на основании рекомендаций Минздрава – это больше, чем глупость.
Фавипиравир: бесконтрольный и токсичный дженерик
Фавипиравир появляется в рекомендациях Минздрава в марте, т.е. задолго до его появления на рынке и разрешения применять этот препарат. Разработанный в США, этот препарат упорно называется в массовых средствах информации России японским, где он был лишь впервые зарегистрирован. Фавипиравир не был одобрен в США по очевидной причине: он обладает эмбриотоксичностью. Неблагоприятное влияние на плод недопустимо для препарата, который может применяться в массовых масштабах, если, конечно, над человечеством не нависнет серьезная угроза. В Японии фавипиравир не использовали при лечении гриппа, зато попробовали для пациентов с COVID-19. Уже в мае попытка зарегистрировать препарат по результатам испытания проваливается – его эффективность признается ничтожной по сравнению с опасностью побочных эффектов. В это же время российский Минздрав включает лекарство в свои рекомендации и начинается его организованное продвижение. В России лекарство начали продавать под торговыми названиями Коронавир, Ареплевир и Авифавир по неоправданно завышенной цене - более 10 тысяч рублей за упаковку.
Лекарство, не востребованное и не зарегистрированное в России, потерявшее патентную защиту в 2019 году, начинает одновременно продвигаться сразу тремя российскими компаниями, все три получают регистрацию в ускоренном порядке на основании крайне ограниченных данных об эффективности.
Минздрав со своими рекомендациями оказался участником про движения малоэффективного и токсичного лекарства.
Арбидол.
Появление Арбидола в рекомендациях Минздрава в марте выглядит закономерным. В бытность Татьяны Голиковой министром здравоохранения и социального развития препарат царствовал на розничном рынке. Затем, вместе со сменой министра, место лидера надолго занял Кагоцел, столь же странный препарат, не имеющий доказанной эффективности и потенциально опасный. С началом эпидемии производитель попытался рекламировать Арбидол как средство для лечения COVID-19, но был остановлен Федеральной антимонопольной службой. Формальные предпосылки для такой рекламы были – в процессе очередной перерегистрации Арбидола в его показаниях без всяких на то оснований появилась коронавирусная инфекция.
К марту препарат ввели в рекомендации Минздрава, несмотря на отсутствие оснований, и он парадоксально остается рекомендованным до сих пор: составители пишут, что доказательств его эффективности нет, но рекомендуют применять. В результате продажи арбидола подскочили. Его раскупают в аптеках. Его закупают килотоннами региональные власти и бесплатно раздают больным. Препарат позиционируется производителем как средство для профилактического лечения и даже для профилактики после контакта с больным. За 10 месяцев производитель, по данным DSM Group заработал 6,7 млрд рублей. В конце августа продавалось по 360 тыс. упаковок в неделю, а в середине октября уже 718 тыс.
Нельзя сказать, чтобы Минздрав совсем никогда не отказывался от рекомендации неэффективных и токсичных препаратов. Например, от рекомендации применять препарат, используемый для лечения ВИЧ/СПИД – комбинацию лопинавира и ритонавира – он отказался в июне. Впрочем, неэффективность этой комбинации была известна уже в апреле. Благодаря этой нерасторопности за 10 месяцев продажи препарата выросли в 10 раз к прошлому году (DSM Group).
В обширном тексте рекомендаций рассматривается множество вмешательств и множество проблем, требующих взвешенного принятия решений. Некоторые из разделов написаны вполне в соответствии со знаниями сегодняшнего дня. Другие отражают отставание составителей от современного состояния мировой науки, третьи - причудливые соотношения сил на российском рынке, и никак не соответствуют интересам оказания помощи. Огромные средства граждан и небогатых бюджетов здравоохранения тратятся на неэффективные и даже опасные препараты, и вина за это лежит именно на министерстве здравоохранения, которое должно обеспечить страну высококачественным обобщением научных доказательств. Многие из дефектов «методических рекомендаций» Минздрава не отражены в этом тексте. Но сказанного достаточно, чтобы показать, как тревожна сегодня ситуация с научной обоснованностью политики здравоохранения и, конкретно, с обоснованностью медицинской помощи, оказываемой больным с COVID-19 в России.
Минздрав со своими рекомендациями оказался участником про движения малоэффективного и токсичного лекарства.
Арбидол.
Появление Арбидола в рекомендациях Минздрава в марте выглядит закономерным. В бытность Татьяны Голиковой министром здравоохранения и социального развития препарат царствовал на розничном рынке. Затем, вместе со сменой министра, место лидера надолго занял Кагоцел, столь же странный препарат, не имеющий доказанной эффективности и потенциально опасный. С началом эпидемии производитель попытался рекламировать Арбидол как средство для лечения COVID-19, но был остановлен Федеральной антимонопольной службой. Формальные предпосылки для такой рекламы были – в процессе очередной перерегистрации Арбидола в его показаниях без всяких на то оснований появилась коронавирусная инфекция.
К марту препарат ввели в рекомендации Минздрава, несмотря на отсутствие оснований, и он парадоксально остается рекомендованным до сих пор: составители пишут, что доказательств его эффективности нет, но рекомендуют применять. В результате продажи арбидола подскочили. Его раскупают в аптеках. Его закупают килотоннами региональные власти и бесплатно раздают больным. Препарат позиционируется производителем как средство для профилактического лечения и даже для профилактики после контакта с больным. За 10 месяцев производитель, по данным DSM Group заработал 6,7 млрд рублей. В конце августа продавалось по 360 тыс. упаковок в неделю, а в середине октября уже 718 тыс.
Нельзя сказать, чтобы Минздрав совсем никогда не отказывался от рекомендации неэффективных и токсичных препаратов. Например, от рекомендации применять препарат, используемый для лечения ВИЧ/СПИД – комбинацию лопинавира и ритонавира – он отказался в июне. Впрочем, неэффективность этой комбинации была известна уже в апреле. Благодаря этой нерасторопности за 10 месяцев продажи препарата выросли в 10 раз к прошлому году (DSM Group).
В обширном тексте рекомендаций рассматривается множество вмешательств и множество проблем, требующих взвешенного принятия решений. Некоторые из разделов написаны вполне в соответствии со знаниями сегодняшнего дня. Другие отражают отставание составителей от современного состояния мировой науки, третьи - причудливые соотношения сил на российском рынке, и никак не соответствуют интересам оказания помощи. Огромные средства граждан и небогатых бюджетов здравоохранения тратятся на неэффективные и даже опасные препараты, и вина за это лежит именно на министерстве здравоохранения, которое должно обеспечить страну высококачественным обобщением научных доказательств. Многие из дефектов «методических рекомендаций» Минздрава не отражены в этом тексте. Но сказанного достаточно, чтобы показать, как тревожна сегодня ситуация с научной обоснованностью политики здравоохранения и, конкретно, с обоснованностью медицинской помощи, оказываемой больным с COVID-19 в России.
Москва. 27 ноября. INTERFAX.RU - Правительство договорилось с крупнейшими операторами такси о предоставлении машин для развоза участковых врачей на дом к пациентам, такие проблемы с транспортом испытывают сейчас более 40 регионов, сообщил вице-премьер РФ Дмитрий Чернышенко.
"Мы определили пилотные регионы с наиболее сложной ситуацией с точки зрения транспортного обеспечения врачей... Провели переговоры и разработали механизмы с крупнейшими операторами такси", - сказал Чернышенко на совещании с вице-премьером Татьяной Голиковой в пятницу.
По его словам, в настоящий момент 43 региона обозначили потребность в такси, 23 пока не ответили, а 16 сказали, что такой проблемы у них нет.
"Они (нуждающиеся регионы - ИФ) сказали, что есть порядка семи тысяч врачей, которым в день в среднем требуется осуществить 10-15 поездок. Можно из этого вычислить примерный объем перевозок и трафика", - отметил Чернышенко. "Мы понимаем, что для субъектов это будут вполне подъемные деньги", - подчеркнул он.
Чернышенко рассказал, что схема будет такой: каждому врачу может быть выделен виртуальный лимит средств в местных приложениях вызова такси. "Деньги эти можно потратить только на оплату такси и только по служебной необходимости", - заметил вице-премьер.
По его мнению, исходя из расчетов и в зависимости от региона, месячный лимит врача на такси может составить от 5 до 10 тысяч рублей. Чернышенко добавил, что операторы пообещали исключить свою комиссию и предоставить существенные скидки.
"Мы определили пилотные регионы с наиболее сложной ситуацией с точки зрения транспортного обеспечения врачей... Провели переговоры и разработали механизмы с крупнейшими операторами такси", - сказал Чернышенко на совещании с вице-премьером Татьяной Голиковой в пятницу.
По его словам, в настоящий момент 43 региона обозначили потребность в такси, 23 пока не ответили, а 16 сказали, что такой проблемы у них нет.
"Они (нуждающиеся регионы - ИФ) сказали, что есть порядка семи тысяч врачей, которым в день в среднем требуется осуществить 10-15 поездок. Можно из этого вычислить примерный объем перевозок и трафика", - отметил Чернышенко. "Мы понимаем, что для субъектов это будут вполне подъемные деньги", - подчеркнул он.
Чернышенко рассказал, что схема будет такой: каждому врачу может быть выделен виртуальный лимит средств в местных приложениях вызова такси. "Деньги эти можно потратить только на оплату такси и только по служебной необходимости", - заметил вице-премьер.
По его мнению, исходя из расчетов и в зависимости от региона, месячный лимит врача на такси может составить от 5 до 10 тысяч рублей. Чернышенко добавил, что операторы пообещали исключить свою комиссию и предоставить существенные скидки.
#здравоохранение
еженедельная статистического характера статьюяА. Драгана о развитии эпидемии. Я публикую уже третий такой материал. Напомню, метод основан на анализе большого количества (их 65) поисковых «ковидных» запросов в Яндексе.
В это раз есть две новости - хорошая и плохая. Хорошая: эпидемия идет на спад.
Плохая - идет очень медленно и, кажется, спад переходит в плато, если улучшения и начнутся, то после Нового года
Итак, А. Драган. «Такого не было с Великой Отечественной»
В некоторых российских регионах морги уже не успевают принимать поступивших, патологоанатомы не успевают вскрывать тела, а похоронные бюро — сколачивать гробы. В Новосибирском ЗАГСе многочасовые очереди на регистрацию смерти. Аналитик Александр Драган подсчитал, в каких регионах ситуация хуже всего, и пришел к выводу, что осенний пик заболеваемости Россия уже преодолела.
Ноябрь запомнится такими новостями:
Ивановская область. Морги региона не справляются — не хватает мест для хранения тел, депздрав закупает дополнительные холодильные камеры.
Хабаровск. Морги заполнены под завязку, патологоанатомы не справляются, люди ожидают покойников по 2 недели. Крематорий из-за возросшей нагрузки готов перейти на круглосуточный режим работы и набирает людей.
Курган. Число погребений выросло в разы.Могильщики не успевают копать, патологоанатомы — вскрывать: «мы захлёбываемся, у нас в коллапс в морге».
Омск. Вскрытий стало в 2-3 раза больше. В моргах не успевают вскрывать трупы, похоронные бюро — сколачивать гробы. Могилы копаются впрок.
Новосибирск. Огромные очереди в ЗАГС: по 50-70 человек одновременно ждут выдачи свидетельства о смерти, сколько проходит за день — сотрудники ЗАГСа даже затрудняются сказать.
Это похоже на весенние страшилки про «трупы на улицах», но есть важное отличие: это происходит взаправду, в десятках регионов. В первую волну такие новости были единичными, во вторую — стали обыденностью. Только за последний месяц такие сигналы поступили из каждого четвёртого региона России — от Центра до Дальнего Востока. За апрель-сентябрь смертность по России выросла на 13,2% — «лишних» смертей на 116 тысяч больше. По оценкам демографа Алексея Ракши, в октябре смертность в России выросла на 48 тысяч, или 31%, к октябрю прошлого года. В ноябре ситуация по стране стала тяжелее, а значит, смертность может оказаться еще выше.
На 23 ноября в России занято 217.6 тысячи коек из 272 тысяч развёрнутых. И хотя у регионов ещё с начала ноября есть задача довести свободный коечный фонд до 20%, на сегодня больше трети регионов с этим не справляется, а 23 ноября каждом пятом регионе койки были заняты более чем на 90%.
Доля занятых коек непрерывно растёт на протяжении всей осени — несмотря на приказы Минздрава, направленные на уменьшение нагрузки на медицинскую систему. Так, 22 сентября поменялись правила госпитализации — если раньше должны были госпитализировать всех пациентов с нетипичным течением ОРВИ, то теперь — только тех, у кого среднетяжёлое или тяжёлое течение. 16 ноября приняли постановление, по которому для выписки теперь достаточно одного отрицательного теста, а не двух. В моменте это помогло регионам высвободить койки, но спустя неделю число занятых коек по стране практически вернулось к прежнему уровню.
Однако федеральные цифры не дают понимания того, что происходит в конкретных регионах и округах. А ситуация катастрофическая: в десятках регионов под COVID перепрофилировано от 25 до 35% всех коек. «Наверное, такое было только в Великую Отечественную войну», — говорит министр здравоохранения Алтайского края. Койки разворачивают в общежитиях, торговых центрах, хосписа, в аэропорту и даже при космодроме.
Ситуация стабильно тяжелая: практически вся Россия сейчас — красная зона. Сейчас и последние два месяца. Без передышки. По тем регионам, которые озвучивают статистику, только в пяти коечный фонд занят менее, чем на 60%: это ЕАО (44%), Калмыкия (48%), Астраханская область (52%), Калининградская область (54%) и Республика Алтай (58%). Ещё в пяти регионах фонд заполнен до 70%, в остальных — превышает 70%.
еженедельная статистического характера статьюяА. Драгана о развитии эпидемии. Я публикую уже третий такой материал. Напомню, метод основан на анализе большого количества (их 65) поисковых «ковидных» запросов в Яндексе.
В это раз есть две новости - хорошая и плохая. Хорошая: эпидемия идет на спад.
Плохая - идет очень медленно и, кажется, спад переходит в плато, если улучшения и начнутся, то после Нового года
Итак, А. Драган. «Такого не было с Великой Отечественной»
В некоторых российских регионах морги уже не успевают принимать поступивших, патологоанатомы не успевают вскрывать тела, а похоронные бюро — сколачивать гробы. В Новосибирском ЗАГСе многочасовые очереди на регистрацию смерти. Аналитик Александр Драган подсчитал, в каких регионах ситуация хуже всего, и пришел к выводу, что осенний пик заболеваемости Россия уже преодолела.
Ноябрь запомнится такими новостями:
Ивановская область. Морги региона не справляются — не хватает мест для хранения тел, депздрав закупает дополнительные холодильные камеры.
Хабаровск. Морги заполнены под завязку, патологоанатомы не справляются, люди ожидают покойников по 2 недели. Крематорий из-за возросшей нагрузки готов перейти на круглосуточный режим работы и набирает людей.
Курган. Число погребений выросло в разы.Могильщики не успевают копать, патологоанатомы — вскрывать: «мы захлёбываемся, у нас в коллапс в морге».
Омск. Вскрытий стало в 2-3 раза больше. В моргах не успевают вскрывать трупы, похоронные бюро — сколачивать гробы. Могилы копаются впрок.
Новосибирск. Огромные очереди в ЗАГС: по 50-70 человек одновременно ждут выдачи свидетельства о смерти, сколько проходит за день — сотрудники ЗАГСа даже затрудняются сказать.
Это похоже на весенние страшилки про «трупы на улицах», но есть важное отличие: это происходит взаправду, в десятках регионов. В первую волну такие новости были единичными, во вторую — стали обыденностью. Только за последний месяц такие сигналы поступили из каждого четвёртого региона России — от Центра до Дальнего Востока. За апрель-сентябрь смертность по России выросла на 13,2% — «лишних» смертей на 116 тысяч больше. По оценкам демографа Алексея Ракши, в октябре смертность в России выросла на 48 тысяч, или 31%, к октябрю прошлого года. В ноябре ситуация по стране стала тяжелее, а значит, смертность может оказаться еще выше.
На 23 ноября в России занято 217.6 тысячи коек из 272 тысяч развёрнутых. И хотя у регионов ещё с начала ноября есть задача довести свободный коечный фонд до 20%, на сегодня больше трети регионов с этим не справляется, а 23 ноября каждом пятом регионе койки были заняты более чем на 90%.
Доля занятых коек непрерывно растёт на протяжении всей осени — несмотря на приказы Минздрава, направленные на уменьшение нагрузки на медицинскую систему. Так, 22 сентября поменялись правила госпитализации — если раньше должны были госпитализировать всех пациентов с нетипичным течением ОРВИ, то теперь — только тех, у кого среднетяжёлое или тяжёлое течение. 16 ноября приняли постановление, по которому для выписки теперь достаточно одного отрицательного теста, а не двух. В моменте это помогло регионам высвободить койки, но спустя неделю число занятых коек по стране практически вернулось к прежнему уровню.
Однако федеральные цифры не дают понимания того, что происходит в конкретных регионах и округах. А ситуация катастрофическая: в десятках регионов под COVID перепрофилировано от 25 до 35% всех коек. «Наверное, такое было только в Великую Отечественную войну», — говорит министр здравоохранения Алтайского края. Койки разворачивают в общежитиях, торговых центрах, хосписа, в аэропорту и даже при космодроме.
Ситуация стабильно тяжелая: практически вся Россия сейчас — красная зона. Сейчас и последние два месяца. Без передышки. По тем регионам, которые озвучивают статистику, только в пяти коечный фонд занят менее, чем на 60%: это ЕАО (44%), Калмыкия (48%), Астраханская область (52%), Калининградская область (54%) и Республика Алтай (58%). Ещё в пяти регионах фонд заполнен до 70%, в остальных — превышает 70%.
Слишком медленный спад
Госпитализации — надежный индикатор тяжести ситуации. А предсказать, что будет дальше, помогает статистика «ковидных» поисковых запросов в «Яндексе»: они опережают госпитализации в среднем на неделю, а смерти — на две−три.
С запросами есть хорошие новости — пик пройден. Если весь сентябрь и октябрь специфические запросы показывали бесконтрольный рост, причём повсеместный, — то в ноябре начался спад. Россия прошла пик, и это касается большинства регионов и федеральных округов. Активно снижаются Поволжьеи Сибирь. Начался спад в ЦФО и на Урале. В ЦФО — медленный, похожий на затянувшееся плато, на Урале спад быстрый. Уже полтора месяца продолжается спад на юге (за исключением Крыма и Краснодарского края — здесь серьёзно затянувшееся плато).
Северный Кавказ вторая волна задела несильно — и она тоже начала спадать. А Дагестан, Ингушетия и Чечня, сильнее всего пострадавшие весной-летом и показавшие рекордную избыточную смертность, осенью так и не выросли — именно здесь, судя по запросам, последние три месяца безопаснее всего. Северо-Запад и Дальний Восток, которые ещё две недели назад вызывали серьёзные опасения стремительным ростом запросов, также замедлились. На Дальнем Востоке ситуация улучшается, на Северо-Западе — опасное затянувшееся плато, но относительная доля показов вдвое ниже сибирских и уральских максимумов — осенняя волна пока здесь оказалась ниже.
Плато показывают не только популярные запросы вроде «пропало обоняние», «азитромицин», «кт лёгких», но и менее известные, не растиражированные поисковые запросы — такие, которые с куда большей вероятностью станет искать больной или его близкие. Анализ 233 наиболее специфичных запросов показывает: пик пройден уже 2 недели как — и прямо сейчас происходит небольшое снижение. 21 запрос связан с пропажей обоняния и вкуса, остальные отражают течение болезни. И это — максимально специфичные запросы, которые будут искать болеющие и их близкие. «Сатурация 87 у взрослого», «сатурация 92 при коронавирусе», «сатурация 90 что делать», «75 процентов поражения лёгких прогноз», «60 процентов поражения лёгких при коронавирусе», «кт 2 что означает», «как лечить фиброз после пневмонии», «участки консолидации» — это не то, что станут искать любопытствующие ипохондрики. Такие запросы можно делать, только имея на руках пульсоксиметр и заключение КТ.
Часть запросов касается КТ-диагностики — и наиболее показательны не общие «сделать кт» или «кт лёгких», а максимально конкретные запросы. «КТ срочно» начинают активно искать, когда очереди на томографию растягиваются на много недель вперёд. «КТ платно» — те, кому не удаётся попасть на КТ в поликлиниках и больницах. «КТ при температуре» — активно болеющие. Часть запросов — прямые выдержки из КТ-заключений, характерных для коронавирусных пневмоний: например, «уплотнение паренхимы», «ретикулярные изменения», «поражение легких 60», «пневмония кт 2», «полисегментарная пневмония» и пр. — всего 65 запросов.
Та же динамика и у запросов, которые можно считать косвенным индикатором перегрузки здравоохранения — например, «горячая линия Минздрава», «не приходит врач», «не едет скорая»: это то, чем люди начинают активно интересоваться при массовом неоказании услуг, при многочасовых и многодневных задержках скорой и при отказах в тестах, диагностике, госпитализации. Ещё две группы запросов связаны с осложнениями после коронавируса и с реабилитацией после болезни, всего 80 запросов. Эти группы запросов отстают на 2−3 недели от запросов, связанных с симптомами, лечением и медпомощью — и также показывают выход на плато в прошедшие две недели.
И все группы, и все запросы показывают одно: Россия преодолела пик. И на этом хорошие новости заканчиваются, и начинаются плохие. Спад слишком медленный. Уровень поисковых запросов по-прежнему аномально высок, и даже снижения вдвое было бы недостаточно для кардинального выправления ситуации.
Волна начала отступать — но это происходит недостаточно быстро.
Госпитализации — надежный индикатор тяжести ситуации. А предсказать, что будет дальше, помогает статистика «ковидных» поисковых запросов в «Яндексе»: они опережают госпитализации в среднем на неделю, а смерти — на две−три.
С запросами есть хорошие новости — пик пройден. Если весь сентябрь и октябрь специфические запросы показывали бесконтрольный рост, причём повсеместный, — то в ноябре начался спад. Россия прошла пик, и это касается большинства регионов и федеральных округов. Активно снижаются Поволжьеи Сибирь. Начался спад в ЦФО и на Урале. В ЦФО — медленный, похожий на затянувшееся плато, на Урале спад быстрый. Уже полтора месяца продолжается спад на юге (за исключением Крыма и Краснодарского края — здесь серьёзно затянувшееся плато).
Северный Кавказ вторая волна задела несильно — и она тоже начала спадать. А Дагестан, Ингушетия и Чечня, сильнее всего пострадавшие весной-летом и показавшие рекордную избыточную смертность, осенью так и не выросли — именно здесь, судя по запросам, последние три месяца безопаснее всего. Северо-Запад и Дальний Восток, которые ещё две недели назад вызывали серьёзные опасения стремительным ростом запросов, также замедлились. На Дальнем Востоке ситуация улучшается, на Северо-Западе — опасное затянувшееся плато, но относительная доля показов вдвое ниже сибирских и уральских максимумов — осенняя волна пока здесь оказалась ниже.
Плато показывают не только популярные запросы вроде «пропало обоняние», «азитромицин», «кт лёгких», но и менее известные, не растиражированные поисковые запросы — такие, которые с куда большей вероятностью станет искать больной или его близкие. Анализ 233 наиболее специфичных запросов показывает: пик пройден уже 2 недели как — и прямо сейчас происходит небольшое снижение. 21 запрос связан с пропажей обоняния и вкуса, остальные отражают течение болезни. И это — максимально специфичные запросы, которые будут искать болеющие и их близкие. «Сатурация 87 у взрослого», «сатурация 92 при коронавирусе», «сатурация 90 что делать», «75 процентов поражения лёгких прогноз», «60 процентов поражения лёгких при коронавирусе», «кт 2 что означает», «как лечить фиброз после пневмонии», «участки консолидации» — это не то, что станут искать любопытствующие ипохондрики. Такие запросы можно делать, только имея на руках пульсоксиметр и заключение КТ.
Часть запросов касается КТ-диагностики — и наиболее показательны не общие «сделать кт» или «кт лёгких», а максимально конкретные запросы. «КТ срочно» начинают активно искать, когда очереди на томографию растягиваются на много недель вперёд. «КТ платно» — те, кому не удаётся попасть на КТ в поликлиниках и больницах. «КТ при температуре» — активно болеющие. Часть запросов — прямые выдержки из КТ-заключений, характерных для коронавирусных пневмоний: например, «уплотнение паренхимы», «ретикулярные изменения», «поражение легких 60», «пневмония кт 2», «полисегментарная пневмония» и пр. — всего 65 запросов.
Та же динамика и у запросов, которые можно считать косвенным индикатором перегрузки здравоохранения — например, «горячая линия Минздрава», «не приходит врач», «не едет скорая»: это то, чем люди начинают активно интересоваться при массовом неоказании услуг, при многочасовых и многодневных задержках скорой и при отказах в тестах, диагностике, госпитализации. Ещё две группы запросов связаны с осложнениями после коронавируса и с реабилитацией после болезни, всего 80 запросов. Эти группы запросов отстают на 2−3 недели от запросов, связанных с симптомами, лечением и медпомощью — и также показывают выход на плато в прошедшие две недели.
И все группы, и все запросы показывают одно: Россия преодолела пик. И на этом хорошие новости заканчиваются, и начинаются плохие. Спад слишком медленный. Уровень поисковых запросов по-прежнему аномально высок, и даже снижения вдвое было бы недостаточно для кардинального выправления ситуации.
Волна начала отступать — но это происходит недостаточно быстро.
В первую неделю ноября ключевой запрос «пропало обоняние» снизился всего на 2,8%, за вторую неделю — на 15%, и это уровень середины октября, когда здравоохранение уже захлёбывалось, а смертность в регионах росла на десятки процентов. За прошлую неделю запросы про пропажу обоняния снизились ещё на 16,6%. И этого недостаточно.Вторая плохая новость — по данным начала недели видно, что спад практически сошёл на нет, и это похоже на начало нового тренда: кошмарное затянувшееся плато. Регионов, где запросы начали расти, стало почти втрое больше.
Запросы показывают: значительного снижения заболеваемости не происходит. При таких темпах острота ситуации будет сохраняться как минимум до января.
Запросы показывают: значительного снижения заболеваемости не происходит. При таких темпах острота ситуации будет сохраняться как минимум до января.
#анонс #дексаметазон
Друзья, я не часто анонсирую материалы, над которыми работаю. Но я весь день пишу один материал, столько прочёл литературы, и он так трудно рождается, что решил сделать небольшой анонс. Я пишу материл про всего лишь одно лекарство - глюкокортикостероид Дексаметазон. На сегодняшний день это, по сути, единственный препарат, абсолютно всеми в мире признанным эффективным при тяжелых формах COVID-19. Он реально спасает людей и снижает смертность. В Великобритании, например, ученые заявили, что, если бы начали применять дексаметазон с самого начала эпидемии, это спасло бы от смерти 5 тысяч человек.
Теперь большое «но». «НО».
Это настолько тяжёлый, отягощённый серьёзными побочными эффектами препарат, что, кажется, целый ряд приписываемых COVID-19 и вирусу SARS-COV-2 воздействий на организм, могут быть связаны с тотальным всеобщим применением кортикостероидов, в первую очередь дексаметазоном, особенно в дозах и по продолжительности превышающих рекомендованные ВОЗ.
Дексаметазон - старый препарат, известен 60 лет. Он очень хорошо изучен. Но в публикациях на тему COVID-19 вы не найдёте ничего об этом кроме многократного (и высокомерного) врачебного окрика не заниматься самолечением. в то время как во всех документах ВОЗ (и специального исследования по применению дексаметазона) прямо написано - в интересах пациентов.
Как я писал неоднократно. врачи в COVID-19 занимаются только спасением. А мы, пациенты, с ценой этого справляемся дальше в основном самостоятельно.
Толчком к тому, чтобы написать эту статью стало то, что, взвесившись дома на своих весах, я обнаружил, что поправился на 4 кг за 5 недель. До этого я 4 года худел и похудел на 50 кг, и у меня были планы сбросить за несколько лет еще 10.
Я стал читать, и понял, что не менее половины лекарств, что я принимал за время болезни, были на самом деле направлены на компенсацию побочных эффектов дексаметазона. Что обе проблемы, мучившие меня последние 10 дней больницы и сильно замедлившие восстановление дыхательной функции - гипергликемия и эмоциональная лабильность - это дексаметазон.
В ходе работы над каналом я открыл еще один громадный источник знаний - хранилище научных статей https://cyberleninka.ru.
КиберЛенинка — это научная электронная библиотека, построенная на парадигме открытой науки (Open Science), основными задачами которой является популяризация науки и научной деятельности, общественный контроль качества научных публикаций, развитие междисциплинарных исследований, современного института научной рецензии, повышение цитируемости российской науки и построение инфраструктуры знаний.
И оцените логотип!
Ждите публикацию сегодня.
Друзья, я не часто анонсирую материалы, над которыми работаю. Но я весь день пишу один материал, столько прочёл литературы, и он так трудно рождается, что решил сделать небольшой анонс. Я пишу материл про всего лишь одно лекарство - глюкокортикостероид Дексаметазон. На сегодняшний день это, по сути, единственный препарат, абсолютно всеми в мире признанным эффективным при тяжелых формах COVID-19. Он реально спасает людей и снижает смертность. В Великобритании, например, ученые заявили, что, если бы начали применять дексаметазон с самого начала эпидемии, это спасло бы от смерти 5 тысяч человек.
Теперь большое «но». «НО».
Это настолько тяжёлый, отягощённый серьёзными побочными эффектами препарат, что, кажется, целый ряд приписываемых COVID-19 и вирусу SARS-COV-2 воздействий на организм, могут быть связаны с тотальным всеобщим применением кортикостероидов, в первую очередь дексаметазоном, особенно в дозах и по продолжительности превышающих рекомендованные ВОЗ.
Дексаметазон - старый препарат, известен 60 лет. Он очень хорошо изучен. Но в публикациях на тему COVID-19 вы не найдёте ничего об этом кроме многократного (и высокомерного) врачебного окрика не заниматься самолечением. в то время как во всех документах ВОЗ (и специального исследования по применению дексаметазона) прямо написано - в интересах пациентов.
Как я писал неоднократно. врачи в COVID-19 занимаются только спасением. А мы, пациенты, с ценой этого справляемся дальше в основном самостоятельно.
Толчком к тому, чтобы написать эту статью стало то, что, взвесившись дома на своих весах, я обнаружил, что поправился на 4 кг за 5 недель. До этого я 4 года худел и похудел на 50 кг, и у меня были планы сбросить за несколько лет еще 10.
Я стал читать, и понял, что не менее половины лекарств, что я принимал за время болезни, были на самом деле направлены на компенсацию побочных эффектов дексаметазона. Что обе проблемы, мучившие меня последние 10 дней больницы и сильно замедлившие восстановление дыхательной функции - гипергликемия и эмоциональная лабильность - это дексаметазон.
В ходе работы над каналом я открыл еще один громадный источник знаний - хранилище научных статей https://cyberleninka.ru.
КиберЛенинка — это научная электронная библиотека, построенная на парадигме открытой науки (Open Science), основными задачами которой является популяризация науки и научной деятельности, общественный контроль качества научных публикаций, развитие междисциплинарных исследований, современного института научной рецензии, повышение цитируемости российской науки и построение инфраструктуры знаний.
И оцените логотип!
Ждите публикацию сегодня.
КиберЛенинка
КиберЛенинка предоставляет возможность читать тексты научных статей бесплатно. Приглашаем к сотрудничеству научные журналы и издательства…
Научная электронная библиотека КиберЛенинка предоставляет возможность читать тексты научных статей бесплатно. Приглашаем к сотрудничеству научные журналы и издательства для публикации научных работ в открытом доступе (Open Access) и популяризации науки в…
#лекарства #дексаметазон #историяболезни
Итак,
Я хочу поговорить о дексаметазоне (далее - Д.). Делаю я это с некоторым внутренним страхом, потому что я не врач. Но для многих ковидных пациентов, как и для меня, приём Д. - первое в жизни серьезная встреча со стероидами, и мы ничего не знаем об этих препаратах и о их влиянии на наш организм, в том числе долгосрочном. Большинство публикаций в прессе говорят только о том, что:
а). Д. спасает жизни,
б). Д. имеет серьёзные побочные действия,
в). Нельзя заниматься самолечением, только . значение Д. при лечении тяжелых форм COVID-19 трудно переоценить. Здесь же я хотел бы поговорить о цене этой терапии.
ЧАСТЬ 1.
Рекомендации ВОЗ и практика в России.
ЧАСТЬ 2. Влияние терапии на организм.
Часть 1.
Дексаметоазон является синтетическим глюкокортикостероидом длительного действия. Он известен 60 лет и хорошо изучен.
Есть документ в рамках глобальной программы ВОЗ по исследованию эффективности лекарств. Он называется «Кортикостероиды при COvid-19, датирован 2 сентября 2020. В нём подробно описывается, как проводилось исследование и принимались рекомендации. Желающие могут прочитать (по-русски) здесь:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334125/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1-rus.pdf?sequence=9
Официальных рекомендаций ВОЗ всего две:
1.ВОЗ настоятельно рекомендует пероральное или внутримышечное введение кортикостероидов (дексаметазона, гидрокортизона или преднизона) для лечения пациентов с тяжелой и критической формой COVID-19.
2. ВОЗ не рекомендует применять кортикостероиды при лечении пациентов с нетяжелой COVID-19, кроме случаев, когда пациент уже принимает данный препарат для лечения другого заболевания.
Режим приема и продолжительность курса: прием препарата осуществляется раз в сутки на протяжении 7–10 дней.
Суточная доза дексаметазона должна составлять 6 мг, что эквивалентно 160 мг гидрокортизона (т.е. по 50 мг каждые 8 часов или по 100 мг каждые 12 часов), 40 мг преднизона, 32 мг метилпреднизолона (8 мг каждые 6 часов).
И далее:
При небольшой продолжительности курса лечения прием кортикостероидов даже в больших дозах не приводит к серьезным побочным эффектам. Возможно временное повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Продолжительный (т. е. более двух недель) прием препарата может сопровождаться такими неблагоприятными реакциями, как глаукома, катаракта, задержка жидкости, гипертензия, психологические эффекты (например, резкое изменение настроения, нарушения памяти, спутанность сознания или раздражительность), набор веса или повышенный риск инфекций и остеопороза. Важно помнить: все эти неблагоприятные проявления возникают при продолжительном приеме препарата (за исключением гипергликемии, которая может обострить течение диабета).
Использование дексаметазона в лекарственной форме для приема один раз в день может способствовать более тщательному соблюдению режима лечения. Дексаметазон в дозировке 6 мг эквивалентен (по глюкокортикоидному действию) 150 мг гидрокортизона (напр., 50 мг каждые 8 часов), 40 мг преднизона или 32 мг метилпреднизолона (напр., 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов).
Целесообразно проведение мониторинга уровня глюкозы у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 независимо от анамнеза диабета.
Комиссия отметила в качестве малоизученных вопросы:
- Влияние системных кортикостероидов на смертность и функциональные возможности пациентов с COVID-19 в долгосрочной перспективе по-прежнему не изучено и должно стать предметом для дальнейшего анализа данных, рассмотренных комиссией
- Клинический эффект системного применения кортикостероидов у пациентов с нетяжелым течением COVID-19 (т. е. пневмония без гипоксемии) не выяснен и может быть уточнен в будущем.
-------------
Моя дозировка составляла на старте 16 мг, потом 12, потом 8, потом 4.
Продолжительность составила 26 дней, из них больше рекомендованных 6 мг - 21 день.
Давали мне Д. 2 раза в сутки.
То-есть ни одна из рекомендаций ВОЗ исполнена не была.
Итак,
Я хочу поговорить о дексаметазоне (далее - Д.). Делаю я это с некоторым внутренним страхом, потому что я не врач. Но для многих ковидных пациентов, как и для меня, приём Д. - первое в жизни серьезная встреча со стероидами, и мы ничего не знаем об этих препаратах и о их влиянии на наш организм, в том числе долгосрочном. Большинство публикаций в прессе говорят только о том, что:
а). Д. спасает жизни,
б). Д. имеет серьёзные побочные действия,
в). Нельзя заниматься самолечением, только . значение Д. при лечении тяжелых форм COVID-19 трудно переоценить. Здесь же я хотел бы поговорить о цене этой терапии.
ЧАСТЬ 1.
Рекомендации ВОЗ и практика в России.
ЧАСТЬ 2. Влияние терапии на организм.
Часть 1.
Дексаметоазон является синтетическим глюкокортикостероидом длительного действия. Он известен 60 лет и хорошо изучен.
Есть документ в рамках глобальной программы ВОЗ по исследованию эффективности лекарств. Он называется «Кортикостероиды при COvid-19, датирован 2 сентября 2020. В нём подробно описывается, как проводилось исследование и принимались рекомендации. Желающие могут прочитать (по-русски) здесь:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334125/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1-rus.pdf?sequence=9
Официальных рекомендаций ВОЗ всего две:
1.ВОЗ настоятельно рекомендует пероральное или внутримышечное введение кортикостероидов (дексаметазона, гидрокортизона или преднизона) для лечения пациентов с тяжелой и критической формой COVID-19.
2. ВОЗ не рекомендует применять кортикостероиды при лечении пациентов с нетяжелой COVID-19, кроме случаев, когда пациент уже принимает данный препарат для лечения другого заболевания.
Режим приема и продолжительность курса: прием препарата осуществляется раз в сутки на протяжении 7–10 дней.
Суточная доза дексаметазона должна составлять 6 мг, что эквивалентно 160 мг гидрокортизона (т.е. по 50 мг каждые 8 часов или по 100 мг каждые 12 часов), 40 мг преднизона, 32 мг метилпреднизолона (8 мг каждые 6 часов).
И далее:
При небольшой продолжительности курса лечения прием кортикостероидов даже в больших дозах не приводит к серьезным побочным эффектам. Возможно временное повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Продолжительный (т. е. более двух недель) прием препарата может сопровождаться такими неблагоприятными реакциями, как глаукома, катаракта, задержка жидкости, гипертензия, психологические эффекты (например, резкое изменение настроения, нарушения памяти, спутанность сознания или раздражительность), набор веса или повышенный риск инфекций и остеопороза. Важно помнить: все эти неблагоприятные проявления возникают при продолжительном приеме препарата (за исключением гипергликемии, которая может обострить течение диабета).
Использование дексаметазона в лекарственной форме для приема один раз в день может способствовать более тщательному соблюдению режима лечения. Дексаметазон в дозировке 6 мг эквивалентен (по глюкокортикоидному действию) 150 мг гидрокортизона (напр., 50 мг каждые 8 часов), 40 мг преднизона или 32 мг метилпреднизолона (напр., 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов).
Целесообразно проведение мониторинга уровня глюкозы у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 независимо от анамнеза диабета.
Комиссия отметила в качестве малоизученных вопросы:
- Влияние системных кортикостероидов на смертность и функциональные возможности пациентов с COVID-19 в долгосрочной перспективе по-прежнему не изучено и должно стать предметом для дальнейшего анализа данных, рассмотренных комиссией
- Клинический эффект системного применения кортикостероидов у пациентов с нетяжелым течением COVID-19 (т. е. пневмония без гипоксемии) не выяснен и может быть уточнен в будущем.
-------------
Моя дозировка составляла на старте 16 мг, потом 12, потом 8, потом 4.
Продолжительность составила 26 дней, из них больше рекомендованных 6 мг - 21 день.
Давали мне Д. 2 раза в сутки.
То-есть ни одна из рекомендаций ВОЗ исполнена не была.
В Методических Рекомендациях Минздрава (9 версия от 26.10.2020) про продолжительность и дозы дексаметазона сказано:
Для терапии цитокинового шторма могут применяться различные схемы введения глюкокортикостероидов (ГК): ... дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения. Максимальная доза применяется в течение 3-4 суток. Доза снижается при стабилизации состояния. Доза … постепенно снижается на 20‐25% на введение каждые 1‐2 суток в течение 3-4 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток, до полной отмены. В дальнейшем необходимо применение поддерживающей дозы (длительность терапии и дозы зависят от клинической ситуации).
В московском протоколе написана всего одна фраза:
1. Дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения. Ни продолжительность, ни порядок снижения дозы - ничего.
Мы видим, что все три рекомендации ВОЗ, (доза 6 мг, однократно в сутки, 7-10 дней) не выдерживается и прямо игнорируются
Для терапии цитокинового шторма могут применяться различные схемы введения глюкокортикостероидов (ГК): ... дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения. Максимальная доза применяется в течение 3-4 суток. Доза снижается при стабилизации состояния. Доза … постепенно снижается на 20‐25% на введение каждые 1‐2 суток в течение 3-4 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток, до полной отмены. В дальнейшем необходимо применение поддерживающей дозы (длительность терапии и дозы зависят от клинической ситуации).
В московском протоколе написана всего одна фраза:
1. Дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения. Ни продолжительность, ни порядок снижения дозы - ничего.
Мы видим, что все три рекомендации ВОЗ, (доза 6 мг, однократно в сутки, 7-10 дней) не выдерживается и прямо игнорируются
ЧАСТЬ 2.
Прием глюкокортикоидов нередко вызывает развитие побочных эффектов:
• обострение или возникновение язвенной болезни желудка или/и двенадцатиперстной кишки
• повышение риска возникновения или повторного появления грибковых, вирусных и бактериальных инфекций (например, туберкулеза)
• ослабление иммунитета, замедление заживления ран
• диабет
• развитие отеков
• остеопороз (снижение плотности костей и повышение их ломкости)
• стрии (растяжки кожи), акне
• нарушение секреции половых гормонов (нарушения менструального цикла, импотенция)
• повышение артериального давления
• повышение риска тромбообразования
• катаракта, глаукомы
• психические нарушения (такие как депрессия)
• нарушение роста у детей
Прочитаем вместе (с моими сокращениями) статю автора ряда статей о ГКС, доцента кафедры клинической фармакологти Научно-исследователького Медицинского Университета им Пирогова Е.О. Борисовой.
Вот что она пишет:
Глюкокортикостероиды (ГКС) оказывают сложное и многогранное действие на функции организма. Они вмешиваются в углеводный, белковый, жировой, водно-электролитный обмен, играют важную роль в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, скелетных мышц, нервной системы и других органов и тканей. Поэтому неудивительно, что системная терапия ГКС в фармакологических дозах вызывает разнообразные нежелательные побочные эффекты (ПЭ) со стороны многих органов и систем, которые в среднем развиваются у 50% больных .
К первой группе относятся такие проявления, как задержка жидкости, артериальная гипертензия, гипергликемия, повышенная восприимчивость к инфекциям (включая туберкулез). язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз, психические нарушения, задняя субкапсулярная катаракта, глаукома, задержка роста у детей, ожирение с характерным перераспределением жировой ткани
Характерные для начальных этапов лечения; по существу, неизбежные:
- бессонница,
- повышенный аппетит и/или прибавка в весе,
- эмоциональная лабильность (расстройство нервной системы, характеризующаяся неустойчивым настроением. Люди, которым присуща эта черта, излишне эмоционально реагируют на любые события и особенно трудности, хотя эти события совершенно не подразумевают такой яркой реакции)
От себя.
Сегодня я обнаружил, что за 5 недель поправился на 4 кг. До этого я 4 года только терял вес, повышение га полкило было для меня необычным.
Эмоциональная лабильность у меня шла в полный рост. А лечащий врач говорила, что 85% пациентов её демонстрируют, и некоторые родственники пациентов говорят, что их близкого «как подменили»
Бессонница - тоже была, спал я по 5 часов за ночь кусочками по часу-полтора.
Чтобы снять лабильность и бессонницу, мне прописали комплекс дополнительных лекарств.
Типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:
• артериальная гипертензия;
• гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);
• язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
• угри.
Гипертензии у меня не было, впрочем, я сижу на многолетней терапии. Про гипергликемию я рассказал, в конце она нарастала лавинообразно, и я мучился от изжоги, похожей на язву, от чего мне также назначали лекарства.
и никто из врачей ни разу! даже не предположил влияние дексаметазона.
Потому что этим занимаются эндокринологи, откуда они в Ковидной больнице!
ПЭ чаще вызывают ГКС длительного действия ( бетаметазон и дексаметазон), чем препараты с меньшим периодом полувыведения (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон). Назначение даже короткодействующих препаратов в больших дозах значительно повышает частоту их развития. Продолжительность терапии наряду с дозой имеет определяющее значение в развитии ПЭ. Многие ПЭ зависят не только от дозы и продолжительности лечения, но и от индивидуальных особенностей больного, его генетической и конституциональной предрасположенности. Эти ПЭ чаще развиваются у больных, уже имеющих соответствующие заболевания или склонных к их развитию.
Метаболические нарушения
Гипергликемия связана со снижением чувствительности тканей к инсулину и контринсулярным действием ГКС.
Прием глюкокортикоидов нередко вызывает развитие побочных эффектов:
• обострение или возникновение язвенной болезни желудка или/и двенадцатиперстной кишки
• повышение риска возникновения или повторного появления грибковых, вирусных и бактериальных инфекций (например, туберкулеза)
• ослабление иммунитета, замедление заживления ран
• диабет
• развитие отеков
• остеопороз (снижение плотности костей и повышение их ломкости)
• стрии (растяжки кожи), акне
• нарушение секреции половых гормонов (нарушения менструального цикла, импотенция)
• повышение артериального давления
• повышение риска тромбообразования
• катаракта, глаукомы
• психические нарушения (такие как депрессия)
• нарушение роста у детей
Прочитаем вместе (с моими сокращениями) статю автора ряда статей о ГКС, доцента кафедры клинической фармакологти Научно-исследователького Медицинского Университета им Пирогова Е.О. Борисовой.
Вот что она пишет:
Глюкокортикостероиды (ГКС) оказывают сложное и многогранное действие на функции организма. Они вмешиваются в углеводный, белковый, жировой, водно-электролитный обмен, играют важную роль в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, скелетных мышц, нервной системы и других органов и тканей. Поэтому неудивительно, что системная терапия ГКС в фармакологических дозах вызывает разнообразные нежелательные побочные эффекты (ПЭ) со стороны многих органов и систем, которые в среднем развиваются у 50% больных .
К первой группе относятся такие проявления, как задержка жидкости, артериальная гипертензия, гипергликемия, повышенная восприимчивость к инфекциям (включая туберкулез). язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз, психические нарушения, задняя субкапсулярная катаракта, глаукома, задержка роста у детей, ожирение с характерным перераспределением жировой ткани
Характерные для начальных этапов лечения; по существу, неизбежные:
- бессонница,
- повышенный аппетит и/или прибавка в весе,
- эмоциональная лабильность (расстройство нервной системы, характеризующаяся неустойчивым настроением. Люди, которым присуща эта черта, излишне эмоционально реагируют на любые события и особенно трудности, хотя эти события совершенно не подразумевают такой яркой реакции)
От себя.
Сегодня я обнаружил, что за 5 недель поправился на 4 кг. До этого я 4 года только терял вес, повышение га полкило было для меня необычным.
Эмоциональная лабильность у меня шла в полный рост. А лечащий врач говорила, что 85% пациентов её демонстрируют, и некоторые родственники пациентов говорят, что их близкого «как подменили»
Бессонница - тоже была, спал я по 5 часов за ночь кусочками по часу-полтора.
Чтобы снять лабильность и бессонницу, мне прописали комплекс дополнительных лекарств.
Типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:
• артериальная гипертензия;
• гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);
• язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
• угри.
Гипертензии у меня не было, впрочем, я сижу на многолетней терапии. Про гипергликемию я рассказал, в конце она нарастала лавинообразно, и я мучился от изжоги, похожей на язву, от чего мне также назначали лекарства.
и никто из врачей ни разу! даже не предположил влияние дексаметазона.
Потому что этим занимаются эндокринологи, откуда они в Ковидной больнице!
ПЭ чаще вызывают ГКС длительного действия ( бетаметазон и дексаметазон), чем препараты с меньшим периодом полувыведения (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон). Назначение даже короткодействующих препаратов в больших дозах значительно повышает частоту их развития. Продолжительность терапии наряду с дозой имеет определяющее значение в развитии ПЭ. Многие ПЭ зависят не только от дозы и продолжительности лечения, но и от индивидуальных особенностей больного, его генетической и конституциональной предрасположенности. Эти ПЭ чаще развиваются у больных, уже имеющих соответствующие заболевания или склонных к их развитию.
Метаболические нарушения
Гипергликемия связана со снижением чувствительности тканей к инсулину и контринсулярным действием ГКС.
Наиболее часто стероидный диабет развивается при использовании дексаметазона и бетаметазона.
Влияние ГКС на жировой обмен проявляется резким перераспределением жира с конечностей на туловище и лицо. Считается, что адипоциты (жировые клетки) конечностей и туловища различаются по своей чувствительности к инсулину (ноги худеют, морда и пузо растут)
Артериальная гипертензия
Повышение артериального давления может наблюдаться у пациентов, принимающих ГКС длительное время или в больших дозах.
Ульцерогенный эффект (образовании дефектов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта)
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки является нечастым, но серьезным ПЭ. Считается, что терапия ГКС повышает риск развития язв почти в 2 раза, чаще они вызываются преднизолоном. Однако в большинстве случаев это происходит при сочетанном применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Больные, получающие системные ГКС, должны обязательно обследоваться на предмет исключения стероидных язв (рентгеноскопия желудка).
Нарушения психики
Легкие нарушения психики (нервозность, беспокойство, легкая эйфория, другие изменения настроения, нарушения сна) часто наблюдаются уже в начале лечения ГКС.
Заболевания глаз
При длительном лечении ГКС возможно развитие задней субкапсулярной катаракты и вторичной открытоугольной глаукомы.
Катаракта относится к числу поздних, однако хорошо известных осложнений ГКС-терапии и способна приводить к снижению остроты зрения. Ее развитию, возможно, способствует определенная предрасположенность больных. Помутнение хрусталика обусловлено как применением высоких доз ГКС, так и длительностью лечения. Этому осложнению особенно подвержены дети, у которых офтальмологические нарушения встречаются в 28-44% случаев . Прекращение терапии не всегда ведет к восстановлению прозрачности хрусталика, более того, возможно прогрессирование катаракты. Больные, длительно получающие преднизолон в дозе 10 мг в день и выше, должны проходить периодическое обследование у окулиста.
Глаукома является редким и непредсказуемым осложнением длительной терапии ГКС. Риск этого ПЭ наиболее высок при наличии открытоугольной глаукомы в семейном анамнезе больного. У больных с отягощенной наследственностью почти в 90% случаев возникает повышение внутриглазного давления, а при отсутствии такого анамнеза — не более чем в 5% случаев . Патофизиологические механизмы «стероидной” глаукомы до конца не выяснены. Хотя заболевание может протекать по-разному, в типичных случаях внутриглазное давление нормализуется после прекращения ГКС-терапии.
Поражения скелета
Остеопороз и компрессионный перелом позвоночника являются частыми тяжелыми осложнениями ГКС-терапии у больных всех возрастов. По имеющимся оценкам, у 30-50% всех больных, требующих длительного лечения, в конечном счете развивается остеопороз .
Асептические некрозы кости могут осложнять длительную терапию ГКС, но при назначении высоких доз могут развиваться и за короткое время. Механизм развития этого осложнения неизвестен. Чаще других костей поражается головка бедренной кости.
Задержка роста
Назначение даже относительно небольших доз ГКС может приводить к задержке линейного роста у детей. Этот ПЭ наиболее выражен у мальчиков. Хотя его точный механизм неизвестен, считается, что он может быть обусловлен уменьшением продукции половых гормонов и образования костной ткани. Задержка роста может сохраняться и после отмены ГКС.
Снижение синтеза половых гормонов
Лечение ГКС сопровождается снижением концентрации эстрадиола, тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, Возможные ПЭ включают нарушения менструального цикла у женщин и импотенцию у мужчин. Помимо этого, дефицит половых гормонов, обладающих анаболической активностью, создает предпосылки для развития остеопороза .
Инфекционные осложнения
Иммуносупрессивное действие ГКС приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям и риску реактивизации латентно протекающих заболеваний. Как правило, в связи с противовоспалительным действием ГКС инфекции протекают малосимптомно и имеют склонность к генерализации и развитию осложнений.
Влияние ГКС на жировой обмен проявляется резким перераспределением жира с конечностей на туловище и лицо. Считается, что адипоциты (жировые клетки) конечностей и туловища различаются по своей чувствительности к инсулину (ноги худеют, морда и пузо растут)
Артериальная гипертензия
Повышение артериального давления может наблюдаться у пациентов, принимающих ГКС длительное время или в больших дозах.
Ульцерогенный эффект (образовании дефектов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта)
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки является нечастым, но серьезным ПЭ. Считается, что терапия ГКС повышает риск развития язв почти в 2 раза, чаще они вызываются преднизолоном. Однако в большинстве случаев это происходит при сочетанном применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Больные, получающие системные ГКС, должны обязательно обследоваться на предмет исключения стероидных язв (рентгеноскопия желудка).
Нарушения психики
Легкие нарушения психики (нервозность, беспокойство, легкая эйфория, другие изменения настроения, нарушения сна) часто наблюдаются уже в начале лечения ГКС.
Заболевания глаз
При длительном лечении ГКС возможно развитие задней субкапсулярной катаракты и вторичной открытоугольной глаукомы.
Катаракта относится к числу поздних, однако хорошо известных осложнений ГКС-терапии и способна приводить к снижению остроты зрения. Ее развитию, возможно, способствует определенная предрасположенность больных. Помутнение хрусталика обусловлено как применением высоких доз ГКС, так и длительностью лечения. Этому осложнению особенно подвержены дети, у которых офтальмологические нарушения встречаются в 28-44% случаев . Прекращение терапии не всегда ведет к восстановлению прозрачности хрусталика, более того, возможно прогрессирование катаракты. Больные, длительно получающие преднизолон в дозе 10 мг в день и выше, должны проходить периодическое обследование у окулиста.
Глаукома является редким и непредсказуемым осложнением длительной терапии ГКС. Риск этого ПЭ наиболее высок при наличии открытоугольной глаукомы в семейном анамнезе больного. У больных с отягощенной наследственностью почти в 90% случаев возникает повышение внутриглазного давления, а при отсутствии такого анамнеза — не более чем в 5% случаев . Патофизиологические механизмы «стероидной” глаукомы до конца не выяснены. Хотя заболевание может протекать по-разному, в типичных случаях внутриглазное давление нормализуется после прекращения ГКС-терапии.
Поражения скелета
Остеопороз и компрессионный перелом позвоночника являются частыми тяжелыми осложнениями ГКС-терапии у больных всех возрастов. По имеющимся оценкам, у 30-50% всех больных, требующих длительного лечения, в конечном счете развивается остеопороз .
Асептические некрозы кости могут осложнять длительную терапию ГКС, но при назначении высоких доз могут развиваться и за короткое время. Механизм развития этого осложнения неизвестен. Чаще других костей поражается головка бедренной кости.
Задержка роста
Назначение даже относительно небольших доз ГКС может приводить к задержке линейного роста у детей. Этот ПЭ наиболее выражен у мальчиков. Хотя его точный механизм неизвестен, считается, что он может быть обусловлен уменьшением продукции половых гормонов и образования костной ткани. Задержка роста может сохраняться и после отмены ГКС.
Снижение синтеза половых гормонов
Лечение ГКС сопровождается снижением концентрации эстрадиола, тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, Возможные ПЭ включают нарушения менструального цикла у женщин и импотенцию у мужчин. Помимо этого, дефицит половых гормонов, обладающих анаболической активностью, создает предпосылки для развития остеопороза .
Инфекционные осложнения
Иммуносупрессивное действие ГКС приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям и риску реактивизации латентно протекающих заболеваний. Как правило, в связи с противовоспалительным действием ГКС инфекции протекают малосимптомно и имеют склонность к генерализации и развитию осложнений.
Наиболее часто у больных развиваются бактериальные инфекции. Они проявляются, как правило, в форме пневмонии или септицемии. Основными возбудителями являются стафилококки и грамотрицательные бактерии кишечной группы .
Больные с положительными туберкулиновыми реакциями подвержены риску развития тяжелой формы туберкулеза.
Изменения со стороны крови
Тромбоэмболические осложнения обусловлены способностью ГКС повышать свертываемость крови. Образование тромбов в глубоких венах возможно при назначении высоких доз ГКС больным с гиперкоагуляцией. Поэтому у тяжелых больных, прежде всего с нефротическим синдромом, для профилактики тромбоэмболии легочной артерии необходим постоянный контроль за объемом циркулирующей крови, назначение антикоагулянтов и антитромботических средств.
Угнетение функции коры надпочечников
Особым и труднопреодолимым ПЭ терапии ГКС является угнетение функции коры надпочечников, которое вызывается подавлением секреции АКТГ гипофизом в ответ на циркуляцию экзогенных ГКС в дозах, превышающих физиологические.
Очевидно, что чем продолжительнее лечение, тем выше вероятность подавления функции надпочечников. Лечение даже очень высокими дозами ГКС в течение короткого срока (1-3 дня) может не иметь серьезных последствий, что допускает резкое прекращение лечения без нежелательных последствий при проведении
пульс-терапии. Восстановление функции надпочечников, подавление которой наблюдается при этом, происходит в течение примерно 4 нед.
В наибольшей степени угнетение ГГН-системы отмечается при приеме фторированных (длительнодействующих) ГКС — триамцинолона, дексаметазона и бетаметазона.
Синдром отмены
При быстрой отмене высоких доз ГКС возможно развитие синдрома отмены, который чаще всего проявляется обострением основного заболевания. Тяжесть синдрома отмены зависит от того, насколько сохранена функция коры надпочечников.
В легких случаях возможны слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, мышечные и головные боли, бессонница, повышение температуры тела.
В тяжелых случаях, при значительном подавлении функции надпочечников, может развиться клиника острой надпочечниковой недостаточности, сопровождающейся рвотой, коллапсом, судорогами. Такое состояние угрожает жизни больного, особенно при стрессовых нагрузках.
При длительности терапии более 2 нед ГКС отменяют постепенно.
Режим приема ГКС
Наибольший риск ПЭ при системном применении ГКС возникает, когда ГКС принимают равными дозами в течение всего дня. Однократный прием всей суточной дозы ГКС утром снижает число ПЭ . Это объясняется тем, что в утренние часы и первую половину дня чувствительность ГГН-системы к угнетающим влияниям экзогенных ГКС наименьшая, а в вечерние часы — наибольшая. Прием 5 мг преднизолона вечером оказывает больший угнетающий эффект на ГГН-систему (Гипоталамо-гипофизарная система — объединение структур гипофиза и гипоталамуса, выполняющее функции как нервной системы, так и эндокринной), чем 20 мг утром. В большинстве случаев всю суточную дозу ГКС назначают утром (прежде всего препараты длительного действия) либо 2/3-3/4 суточной дозы — утром, а оставшуюся часть -около полудня. Равномерное распределение суточной дозы имеет смысл на ранних фазах наиболее агрессивных заболеваний, а затем нужно стремиться перевести больного в течение 1-2 нед на однократный утренний прием всей суточной дозы .
Заключение
Хотя развитие недостаточности ГГН-системы чаще связывают с назначением высоких доз и проведением длительной терапии ГКС, достоверно предсказать ее возникновение невозможно ни по принимаемой дозе гормонов, ни по длительности лечения, ни по уровню эндогенного кортизола плазмы . К сожалению, на сегодняшний день приходится констатировать, что полностью избежать развития нежелательных явлений при проведении системной терапии ГКС нельзя. Поэтому врач должен предупредить больного о возможных последствиях длительной системной терапии ГКС. Следует особо предостеречь о недопустимости самостоятельного прекращения лечения или быстрого снижения дозы без соответствующих врачебных рекомендаций.
Больные с положительными туберкулиновыми реакциями подвержены риску развития тяжелой формы туберкулеза.
Изменения со стороны крови
Тромбоэмболические осложнения обусловлены способностью ГКС повышать свертываемость крови. Образование тромбов в глубоких венах возможно при назначении высоких доз ГКС больным с гиперкоагуляцией. Поэтому у тяжелых больных, прежде всего с нефротическим синдромом, для профилактики тромбоэмболии легочной артерии необходим постоянный контроль за объемом циркулирующей крови, назначение антикоагулянтов и антитромботических средств.
Угнетение функции коры надпочечников
Особым и труднопреодолимым ПЭ терапии ГКС является угнетение функции коры надпочечников, которое вызывается подавлением секреции АКТГ гипофизом в ответ на циркуляцию экзогенных ГКС в дозах, превышающих физиологические.
Очевидно, что чем продолжительнее лечение, тем выше вероятность подавления функции надпочечников. Лечение даже очень высокими дозами ГКС в течение короткого срока (1-3 дня) может не иметь серьезных последствий, что допускает резкое прекращение лечения без нежелательных последствий при проведении
пульс-терапии. Восстановление функции надпочечников, подавление которой наблюдается при этом, происходит в течение примерно 4 нед.
В наибольшей степени угнетение ГГН-системы отмечается при приеме фторированных (длительнодействующих) ГКС — триамцинолона, дексаметазона и бетаметазона.
Синдром отмены
При быстрой отмене высоких доз ГКС возможно развитие синдрома отмены, который чаще всего проявляется обострением основного заболевания. Тяжесть синдрома отмены зависит от того, насколько сохранена функция коры надпочечников.
В легких случаях возможны слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, мышечные и головные боли, бессонница, повышение температуры тела.
В тяжелых случаях, при значительном подавлении функции надпочечников, может развиться клиника острой надпочечниковой недостаточности, сопровождающейся рвотой, коллапсом, судорогами. Такое состояние угрожает жизни больного, особенно при стрессовых нагрузках.
При длительности терапии более 2 нед ГКС отменяют постепенно.
Режим приема ГКС
Наибольший риск ПЭ при системном применении ГКС возникает, когда ГКС принимают равными дозами в течение всего дня. Однократный прием всей суточной дозы ГКС утром снижает число ПЭ . Это объясняется тем, что в утренние часы и первую половину дня чувствительность ГГН-системы к угнетающим влияниям экзогенных ГКС наименьшая, а в вечерние часы — наибольшая. Прием 5 мг преднизолона вечером оказывает больший угнетающий эффект на ГГН-систему (Гипоталамо-гипофизарная система — объединение структур гипофиза и гипоталамуса, выполняющее функции как нервной системы, так и эндокринной), чем 20 мг утром. В большинстве случаев всю суточную дозу ГКС назначают утром (прежде всего препараты длительного действия) либо 2/3-3/4 суточной дозы — утром, а оставшуюся часть -около полудня. Равномерное распределение суточной дозы имеет смысл на ранних фазах наиболее агрессивных заболеваний, а затем нужно стремиться перевести больного в течение 1-2 нед на однократный утренний прием всей суточной дозы .
Заключение
Хотя развитие недостаточности ГГН-системы чаще связывают с назначением высоких доз и проведением длительной терапии ГКС, достоверно предсказать ее возникновение невозможно ни по принимаемой дозе гормонов, ни по длительности лечения, ни по уровню эндогенного кортизола плазмы . К сожалению, на сегодняшний день приходится констатировать, что полностью избежать развития нежелательных явлений при проведении системной терапии ГКС нельзя. Поэтому врач должен предупредить больного о возможных последствиях длительной системной терапии ГКС. Следует особо предостеречь о недопустимости самостоятельного прекращения лечения или быстрого снижения дозы без соответствующих врачебных рекомендаций.
В жизни я такой. Только без кислородных трубочек
Добавлю про дексаметазон.
Вот что записывают на COVID, но где дексаметазон может разделять ответственность:
1. Вновь выявленный диабет и гипергликемия
2. Влияние на психику и ЦНС, спутанность сознания и т.д.
3. Повреждения почек, течение пиелонефрита
4. Влияние на репродуктивную функцию у мужчин
5. Повышение риска тромбообразования (очевидно, что это от вируса, вопрос размера вклада стероидной терапии.
Вот что записывают на COVID, но где дексаметазон может разделять ответственность:
1. Вновь выявленный диабет и гипергликемия
2. Влияние на психику и ЦНС, спутанность сознания и т.д.
3. Повреждения почек, течение пиелонефрита
4. Влияние на репродуктивную функцию у мужчин
5. Повышение риска тромбообразования (очевидно, что это от вируса, вопрос размера вклада стероидной терапии.
#дексаметазон В связи с некоторыми поступающими в чат комментариями.... напишу капслоком...Я НЕ ПРИЗЫВАЮ ОТКАЗЫВАТЬСЯ ОТ ДЕКСАМЕТАЗОНА. ЭТО ОЧЕНЬ ВАЖНОЕ ЛЕКАРСТВО ПРИ COVID-19! Я ГОВОРЮ О ТОМ, КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ БЫВАЮТ ПРИ ПРЕВЫШЕНИИ РЕКОМЕНДОВАННЫХ СРОКОВ И ДОЗИРОВКЕ!
СПАСИБО!
СПАСИБО!
#телемедицина
23 ноября вступил в силу приказ Минздрава о новом порядке оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусом, которые проходят лечение на дому. Это нововведение призвано избавить россиян от необходимости вызывать врача на дом.
вот что пишет «Парламентская Газета»:
Теперь заболевшие, чье состояние позволяет проходить лечение на дому, смогут получить консультацию врача дистанционно, не вызывая специалиста на дом Врачи смогут выяснять самочувствие пациентов, выписывать лечение и оценивать его эффективность, назначать обследование и оформлять электронные больничные листы. Медицинские карты будут заполняться в режиме онлайн. Получить консультацию смогут также пациенты с симптомами ОРВИ, гриппа или внебольничной пневмонии.
Платформой для телемедицины станет портал госуслуг, а также информационные технологии в сфере здравоохранения. Минздрав рекомендовал регионам обеспечить поликлиники помещениями, необходимым оборудованием и средствами связи для проведения консультаций и консилиума врачей. В ведомстве также распорядились организовать в субъектах федерации амбулаторные центры диагностики и лечения COVID-19. Это будут отдельные помещения при больницах, в которых есть возможность проводить обследования с помощью компьютерной томографии. Эти центры должны быть оснащены специальным транспортом для доставки биоматериалов, лекарств и перевозки амбулаторных пациентов.
Предполагается, что внедрение телемедицинских технологий позволит снизить нагрузку на поликлиническое звено. Сейчас россиянам рекомендуется в случае появлений симптомов COVID-19 вызывать врача на дом. Из-за возросшей нагрузки и дефицита медицинских кадров ожидание врача может очень затянуться. Кроме того, дистанционные консультации снизят риск заболеваемости среди медиков. Для проведения консультаций также будут привлекать студентов после третьего курса медицинских вузов.
Вот как этот приказ описывает, например, Красноярская газета «Наш Красноярский Край (НКК)» (гос СМИ):
Сегодня, 23 ноября, вступил в силу приказ Министерства здравоохранения РФ, рекомендующий регионам организовать для пациентов с COVID-19 телемедицинские консультации и отдельные амбулатории для диагностики коронавируса. Медпомощь должна быть доступна круглосуточно семь дней в неделю.
Как следует из текста документа, лечиться на дому под дистанционным наблюдением специалистов разрешается с легкой формой коронавируса, гриппа, внебольничной пневмонии, ОРВИ. Врач может удаленно зафиксировать жалобы пациентов, оформить электронный больничный, назначить лечение, при необходимости пригласить на очный прием или направить в стационар.
Для проведения таких консультаций в регионах должны быть созданы единые телемедицинские центры, оснащенные необходимым оборудованием и средствами связи. Сами сеансы регламент позволяет транслировать в личном кабинете «Мое здоровье» на портале госуслуг.
Также Минздрав разрешил привлекать к забору анализов на COVID-19 студентов-медиков после третьего курса обучения в институте, включать их в выездные бригады скорой помощи, сообщает «Российская газета».
Отметим, центры дистанционного консультирования инфицированных COVID-19 уже открываются в поликлиниках Красноярского края:
В поликлинике № 14 краевой столицы открылся центр дистанционного консультирования пациентов.
Больные COVID-19, которые лечатся амбулаторно, могут обратиться за консультацией, а врачи имеют возможность оценить динамику заболевания – все данные о пациентах занесены в регистр. Консультировать пациентов помогают специалисты Красноярского государственного медицинского университета.
Получить рекомендации врача можно по номеру 205-22-33 с понедельника по субботу с 8 до 16 часов.
23 ноября вступил в силу приказ Минздрава о новом порядке оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусом, которые проходят лечение на дому. Это нововведение призвано избавить россиян от необходимости вызывать врача на дом.
вот что пишет «Парламентская Газета»:
Теперь заболевшие, чье состояние позволяет проходить лечение на дому, смогут получить консультацию врача дистанционно, не вызывая специалиста на дом Врачи смогут выяснять самочувствие пациентов, выписывать лечение и оценивать его эффективность, назначать обследование и оформлять электронные больничные листы. Медицинские карты будут заполняться в режиме онлайн. Получить консультацию смогут также пациенты с симптомами ОРВИ, гриппа или внебольничной пневмонии.
Платформой для телемедицины станет портал госуслуг, а также информационные технологии в сфере здравоохранения. Минздрав рекомендовал регионам обеспечить поликлиники помещениями, необходимым оборудованием и средствами связи для проведения консультаций и консилиума врачей. В ведомстве также распорядились организовать в субъектах федерации амбулаторные центры диагностики и лечения COVID-19. Это будут отдельные помещения при больницах, в которых есть возможность проводить обследования с помощью компьютерной томографии. Эти центры должны быть оснащены специальным транспортом для доставки биоматериалов, лекарств и перевозки амбулаторных пациентов.
Предполагается, что внедрение телемедицинских технологий позволит снизить нагрузку на поликлиническое звено. Сейчас россиянам рекомендуется в случае появлений симптомов COVID-19 вызывать врача на дом. Из-за возросшей нагрузки и дефицита медицинских кадров ожидание врача может очень затянуться. Кроме того, дистанционные консультации снизят риск заболеваемости среди медиков. Для проведения консультаций также будут привлекать студентов после третьего курса медицинских вузов.
Вот как этот приказ описывает, например, Красноярская газета «Наш Красноярский Край (НКК)» (гос СМИ):
Сегодня, 23 ноября, вступил в силу приказ Министерства здравоохранения РФ, рекомендующий регионам организовать для пациентов с COVID-19 телемедицинские консультации и отдельные амбулатории для диагностики коронавируса. Медпомощь должна быть доступна круглосуточно семь дней в неделю.
Как следует из текста документа, лечиться на дому под дистанционным наблюдением специалистов разрешается с легкой формой коронавируса, гриппа, внебольничной пневмонии, ОРВИ. Врач может удаленно зафиксировать жалобы пациентов, оформить электронный больничный, назначить лечение, при необходимости пригласить на очный прием или направить в стационар.
Для проведения таких консультаций в регионах должны быть созданы единые телемедицинские центры, оснащенные необходимым оборудованием и средствами связи. Сами сеансы регламент позволяет транслировать в личном кабинете «Мое здоровье» на портале госуслуг.
Также Минздрав разрешил привлекать к забору анализов на COVID-19 студентов-медиков после третьего курса обучения в институте, включать их в выездные бригады скорой помощи, сообщает «Российская газета».
Отметим, центры дистанционного консультирования инфицированных COVID-19 уже открываются в поликлиниках Красноярского края:
В поликлинике № 14 краевой столицы открылся центр дистанционного консультирования пациентов.
Больные COVID-19, которые лечатся амбулаторно, могут обратиться за консультацией, а врачи имеют возможность оценить динамику заболевания – все данные о пациентах занесены в регистр. Консультировать пациентов помогают специалисты Красноярского государственного медицинского университета.
Получить рекомендации врача можно по номеру 205-22-33 с понедельника по субботу с 8 до 16 часов.
Кроме того, еще раз пишу про единый номер ☎️122:
телефонный номер 122 вводится в регионах России для удобства дозвона заболевших коронавирусом до медиков. По нему при заболевании коронавирусом можно вызвать скорую помощь или врача на дом. По номеру 122 будет отвечать специальный колл-центр региона, где предоставят необходимую информацию, а при необходимости переключат на поликлинику, скорую помощь или другие службы. На сегодняшний день к этой работе подключились 27 субъектов России.
телефонный номер 122 вводится в регионах России для удобства дозвона заболевших коронавирусом до медиков. По нему при заболевании коронавирусом можно вызвать скорую помощь или врача на дом. По номеру 122 будет отвечать специальный колл-центр региона, где предоставят необходимую информацию, а при необходимости переключат на поликлинику, скорую помощь или другие службы. На сегодняшний день к этой работе подключились 27 субъектов России.