Младенческие и детские расстройства питания (pediatric feeding disorder, PFD) - это тема, которая не преподавалась в ВУЗе, не освещалась на врачебных конференциях, мельком упоминалась в западных учебниках и справочниках. О ней начали всерьёз говорить совсем недавно. Но, разумеется, сама проблема была всегда.

Просто врачи закрывались от нее, отгораживались (тоже мне, болезнь - захочет, поест), списывали все на неправильное родительское поведение (сперва сами избаловали вконец, а теперь взвыли “доктор, выручай”), пренебрежительно/осуждающе поверхностно комментировали - скрывая за этим свое полное неумение работать с такими проблемами. И не помогали. Кто-то потому что не считал это проблемой, кто-то от отсутствия эмпатии. А кто-то и проблемой считал, и эмпатию имел - но совершенно не знал как помочь, где об этом прочесть, где научиться сперва самому, чтобы учить родителей.

Я пишу об этом в прошедшем времени, но вообще-то мало что изменилось и сейчас. Да, появились научные статьи, обзоры и рекомендации по терапии, но путаница с терминологией, стык разных врачебных/помогающих специальностей, сложность терапевтических рекомендаций и языковой барьер приводят к тому, что все продолжается точно также до сих пор.

Младенцы с 1-2 мес отказываются сосать грудь матери или бутылочку - и матери не знают как им помочь, слушают бесконечные и взаимно противоречивые советы родных и знакомых, переходят на кормления только во сне, потом на кормления с отвлечением, потом на кормление с насилием; они и сами понимают что происходящее ненормально и порочно, но страх что ребенок УМРЕТ ОТ ГОЛОДА, а также стыд от того что мама вроде как НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ С БАЗОВОЙ РОДИТЕЛЬСКОЙ ОПЦИЕЙ (кормлением) так сильны, что мама готова кормить как угодно, лишь бы ел. У меня было несколько кейсов где сами врачи давали рекомендацию: “Запеленай младенца туго, чтобы руки и ноги были связаны, уложи на спину, носом вверх, зажимай ноздри, заливай еду в рот, не давай поворачивать голову, и не отпускай пока не проглотит”! То есть буквально “хочешь дышать - глотай”. На короткое время это помогает (а куда малышу деваться?) но в долгосрочной перспективе насилие с угрозой аспирации и удушья - только закрепляет в малыше ассоциацию “кормление это неприятно, страшно и отвратительно, избегай его любой ценой”, и с каждым месяцем он становится все более изобретательным в том чтобы избегать еды любыми способами, а если еду в него все же запихали - не так сложно спровоцировать у себя рвоту и освободить желудок обратно.

Дети дошкольного возраста питаются несколько лет пятью продуктами, сваливаются в дефицит веса и анемию, или наоборот - уходят в ожирение на одних быстрых углеводах, семья ищет помощи, видит что это не норма - но опять не находит никого, кто хоть что-то об этом знает, кто поддержит и направит в правильную сторону, а не осудит самих родителей, или фыркнет высокомерно в очередной раз.

А еще дети иногда болеют, гриппом там или гастроэнтеритом, например. А при болезнях у них бывает понос и рвота, снижение аппетита до полного отсутствия много дней, обезвоживание, истощение. Они попадают в стационар, там дефицит жидкости сперва компенсируют капельницами, на полный отказ от еды смотрят 2-5 дней, тоже пытаются накормить насилием, а когда не выходит - недолго думая, устанавливают назогастральный зонд и кормят в него. И снова: в короткой перспективе это помогает, конечно, но спустя всего несколько недель ребенок научается либо сдирать со щеки крепящий пластырь и вытаскивать из своей ноздри этот раздражающий зонд, либо вызывать рвоту чтобы избавиться от введенного по зонду, либо еще какому избегающему “фокусу”. Но главное: ребенок окончательно разрывает связь между приемом пищи (пусть и неприятным), и приятным ощущением сытости и прилива сил, дающему, в свою очередь, возможность заниматься интересной активной деятельностью. Насыщение происходит “как-то само”, а кормление окончательно начинает восприниматься как бессмысленная пытка руками родителей.

Такие пациенты рано или поздно начинают концентрироваться у каждого внимательного педиатра. У невнимательных, нечутких, торопливых педиатров они тоже иногда бывают на приеме, но остаются в слепой зоне, врач их не замечает. А семья не видит смысла открываться такому врачу; если он даже про отит и понос толком объяснить и поддержать не может, как ему довериться в такой триггерной теме как PFD. Но когда врач дорастает до того чтобы решать сложные функциональные проблемы детей, чтобы поддерживать и обучать семью - внезапно оказывается, что таких пациентов очень много, они выходят из слепой зоны и начинают приходить регулярно. Волей-неволей начинаешь читать об этом статьи, искать книги, гуглить кто из русскоговорящих коллег что-то об этом писал или давал интервью, пробовать применять их опыт.

Дальше появляются первые победы. В нетяжелых случаях достаточно ведь просто признать и назвать проблему, поддержать семью. Это не “мама-неумеха”, и не “избалованность” - это младенческая пищевая аверсия (ранее называлась младенческая анорексия), и тогда все постепенно начинает налаживаться, а семья боготворит такого врача. Эти победы окрыляют, но потом приходит семья, которой одними объяснениями и поддержкой помочь не удается. Потому что слишком выраженное избегающее поведение у ребенка, или мать в депрессии и без ресурса, или родители не верят в диагноз и саботируют назначения, или есть очевидная органика (например, ребенок восстанавливается после нескольких этапов операции по атрезии пищевода, пищевод уже давно проходим и работает, но гастростому снять не удается, потому что НИЧЕГО, кроме слюны, ребенок не глотает наотрез) и тд. И вот тогда-то у педиатра появляется повод и стимул глубоко погрузиться в тему PFD, чтобы помогать лучше и большему проценту таких семей.

По крайней мере, таким был мой путь. Об этом пути, о моем опыте, о современных статьях и обзорах, о реалиях русскоязычной медицины - я и буду рассказывать на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра" 16 июля, в 19-00 по Москве.

Оплатить участие в вебинаре можно тут:
https://sergeibutrii.ru

Дорогие коллеги, остается менее двух недель до НеКонференции, классного атмосферного мероприятия в Санкт-Петербурге, где врачи делятся опытом, заводят полезные знакомства и приятно проводят время в компании единомышленников.

Сайт
https://neko5.ru
Анонс
https://www.tg-me.com/neconference25/411
Программа:
https://www.tg-me.com/neconference25/431

Я посещал НеКонференцию несколько раз и всегда оставался доволен спикерами и уровнем организации.

В этом году НеКонференция пройдет в последний раз (уходит эпоха, эхх). Так что спешите приобщиться.

Пост о доказательствах эффективности однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ, болезни Лайма)

Тема постконтактной (уже после укуса клеща) антибиотикопрофилактики клещевых инфекций (прежде всего, болезни Лайма) вызывает много вопросов и недоумений, и неудивительно: российские учебники сильно противоречат западным гайдлайнам, при этом не ссылаясь на какие-либо крупные исследования, опираясь исключительно на личное мнение экспертов, их написавших.

К сожалению, современному российскому врачу очень часто приходится держать в голове два вида рекомендаций: отечественные и западные, потому что в западных даны более свежие и обоснованные рекомендации, а по российским (нередко устаревшим) врача будут судить, если что-то пойдет не так.

Когда речь заходит об ИКБ, тут еще сложнее, потому что утвержденных российских клинических рекомендаций по болезни Лайма просто нет, ни для взрослых, ни для детей. (проверять можно тут https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec или в приложении смартфона “Рубрикатор КР”)

Все что есть у российского врача, это скупая фраза в СанПиНе:

991. Экстренная антибиотикопрофилактика ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ проводится по медицинским показаниям медицинскими организациями при обращении человека за медицинской помощью в связи с присасыванием клеща, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований.”

https://base.garant.ru/400342149/#friends
Как нравится, так и трактуй ее.

В разношерстных “методических рекомендациях” и “проектах клинических рекомендаций” (с неясным правовым статусом) типа этих https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2022/04/kr._bolezn_layma.pdf пишут кто во что горазд, от доксициклина 5 дней, до амоксициллина 14 дней (то есть полноценный лечебный курс заранее, еще до болезни).

Когда я даю интервью и пишу посты про действия после укуса клеща, я ссылаюсь на западные источники, как более четко и обоснованно составленные. Недавно коллега написала мне в личку с просьбой дать пруф на пользу однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики ИКБ, так как с нее такой пруф потребовали родители укушенного клещом ребенка. Поделюсь в этом посте подборкой статей, которые я ей отправил.

1) Однократная доза доксициклина для профилактики болезни Лайма: обзор клинической эффективности и рекомендации 2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545493/

2) Профилактика однократным приемом доксициклина для предотвращения болезни Лайма после укуса клеща Ixodes scapularis 2001
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11450675/

3) Однократный прием доксициклина после укуса иксодового клеща для профилактики клещевого боррелиоза: открытое рандомизированное контролируемое исследование 2020 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32565073/

4) Рекомендации по клинической практике (гайдлайн) Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), Американской академии неврологии (AAN) и Американского колледжа ревматологии (ACR): Рекомендации 2020 года по профилактике, диагностике и лечению болезни Лайма
https://publications.aap.org/journal-blogs/blog/19560/Staying-Up-to-Date-with-Guidelines-for-Prophylaxis?autologincheck=redirected
https://academic.oup.com/cid/article/72/1/1/6111579?login=false

Последний документ заслуживает отдельного внимания, там и многие другие важные и спорные моменты очень четко прописаны. Приведу из него несколько цитат:

а) для тех, кто любит поливать клеща маслом и выкручивать его против часовой стрелки:

- Мы рекомендуем немедленно удалять присосавшихся клещей механическим способом, используя чистый тонкий пинцет (или аналогичное устройство), располагая его между телом клеща и кожей (рекомендация по надлежащей практике).

- Мы не рекомендуем прижигать присосавшегося клеща (спичкой или другим нагревательным прибором) или применять едкие химикаты или нефтепродукты, чтобы заставить его отцепиться (рекомендация по надлежащей практике).

б) для тех, кто любит сдавать клеща на анализ, после извлечения из человека:

- Мы не рекомендуем проводить тестирование удалённого иксодового клеща на наличие B. burgdorferi (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Наличие или отсутствие B. burgdorferi в удалённом с человека иксодовом клеще не позволяет надёжно прогнозировать вероятность клинической инфекции.

в) для тех, кто любит проверять антитела у укушенных ранее, бессимптомных пациентов:

- Мы рекомендуем не проводить тестирование бессимптомных пациентов на предмет контакта с B. burgdorferi после укуса клеща Ixodes spp. (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).

г) ну и, наконец, для тех кто не верит в однократную дозу доксициклина для профилактики ИКБ, или верит но только у взрослых:

- Мы рекомендуем назначать профилактическую антибиотикотерапию только взрослым и детям в течение 72 часов после удаления выявленного укуса клеща высокого риска, но не при укусах сомнительного или низкого риска (сильная рекомендация, высокое качество доказательств). Комментарий: Если укус клеща нельзя с высокой степенью уверенности классифицировать как укус высокого риска, рекомендуется выжидательная тактика. Укус клеща считается высокорискованным только в том случае, если он соответствует следующим трём критериям: укус клеща был (a) опознанным видом переносчика Ixodes spp., (b) укус произошёл в высокоэндемичном районе и (c) клещ находился на месте укуса ≥36 часов.

- При укусах клещей Ixodes spp. высокого риска для всех возрастных групп мы рекомендуем однократный пероральный прием доксициклина в течение 72 часов после удаления клеща, а не выжидательную тактику (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Доксициклин назначается однократно перорально: 200 мг для взрослых и 4,4 мг/кг (до максимальной дозы 200 мг) для детей.

PS Мой пост о действиях после укуса клеща:
https://vk.com/wall-141911698_3247
https://www.tg-me.com/DrButriy/4759

Мое недавнее интервью о том же:
https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/