Пост о коммуникативных кейсах

Когда ты начинающий врач, ты слишком сосредоточен на том чтобы не перепутать диагнозы, ничего не упустить из симптомов, нигде не “накосячить” в назначениях. А еще на том, что о тебе подумают и будут ли уважать.

Эмпатия, открытые вопросы, терпеливая работа с тревогами семьи - кажутся непозволительной роскошью, не до того. Пациенты, которые всего этого от тебя ждут/требуют - вызывают раздражение и кажутся неприятными и навязчивыми.

Но по мере накопления опыта, все чаще начинают попадаться клинические ситуации, в которых мало стандартного беглого сбора анамнеза и осмотра. Чтобы отличить соматический диагноз от функционального и верно сориентироваться в тактике (агрессивно обследуем или настойчиво успокаиваем) - придется подробно собрать анамнез и войти в доверие семьи. Чтобы выставленный диагноз устроил семью, назначения выполнялись, и семья не бегала за пятым-пятнадцатым мнением - придется научиться активно слушать и доходчиво терпеливо объяснять.

Это все непросто, но если этому научиться - то получится помогать тем, кому раньше не получалось, и начнете слышать: “Спасибо, доктор, мы были более чем у десяти врачей, и вы первый кто нас выслушал, кто нам нормально объяснил что происходит, и дал внятный план действий!”

Все эти навыки требуют 1) крепкого понимания матчасти, основ проблемы, четкой генеральной стратегии; а также понимания и уважения трудностей семьи, и 2) многократной тренировки и опыта. Первое я постараюсь дать на двух ближайших вебинарах, второе - придется нарабатывать самим.

Два летних вебинара, про расстройства питания младенцев, и про соматоформные/психосоматические заболевания у подростков - это классические “коммуникативные кейсы”, то есть при работе с такими семьями у вас не получится быть отстраненным и сухо следовать протоколу (иначе не сможете ни разобраться ни помочь): придется качественно собирать анамнез чтобы не пропустить соматические причины и/или соматические осложнения даже очевидно функционального состояния. Придется объяснять, как это “нет способа быстро и полностью это вылечить, но есть способ постепенного вмешательства, улучшающего качество жизни и сводящего дискомфорт от диагноза к минимуму”.

Этим две выбранные мной темы ближайших вебинаров похожи. И поэтому мы решили объединить их и продавать парой, со скидкой, чтобы большему количеству коллег они были доступны.

Напоминаю, что после первого июля вебинары будут продаваться только по отдельности, по обычной цене.

Ссылка на покупку обоих вебинаров тут:
https://butriischool.com/vebinar_complex

Вокруг глютена много слухов и искажений, это связано с тем что само слово "глютен" мы слышим исключительно в негативном медицинском смысле. То аутизм пробуют лечить экспериментальной безглютеновой диетой, то родителям начинает мерещиться пищевая непереносимость глютена на пустом месте и его запрещают проактивно.

В таких случаях мне нередко приходится вести разговоры о пользе глютена и злаковых, и вреде необоснованных элиминационных диет, и убеждать вернуть глютен в рацион.

И все же есть заболевания, при которых польза от безглютеновой диеты доказана. Это целиакия, прежде всего, а также нецелиакийная непереносимость глютена (загадочное состояние, клинически схожее с целиакией, но без аутоиммунной реакции). Есть еще герпетиформный дерматит, и глютеновая атаксия, тактика действий при всех них одна: исключить более очевидные причины, потом заподозрить причину в глютене и провести пробную диету а потом провокацию, максимально "ослепив" пациента (он не должен знать, получает сейчас глютен или нет), чтобы постараться избежать когнитивных искажений. И если ухудшение от глютена будет объективно доказано в слепом эксперименте - только тогда длительно исключать глютен.

Рискуя спровоцировать паранойю у части родителей, все же репостну заметку гастроэнтеролога Олега Конобейцева, о том что сейчас известно об этой редкой болезни.

Нецелиакийная непереносимость глютена у детей.

#глютен
Снова поговорим о глютене.
Большей части населения Земли продукты с глютеном приносят удовольствие (в худшем случае хотя бы дешевые калории).
❗️Но есть и люди, которым глютеновые злаки приносят боль и страдание.
➡️Сегодня речь пойдет о нецелиакийной непереносимости глютена (есть еретические мысли, что правильнее говорить о непереносимости именно пшеницы со всей совокупностью веществ в ней — глютена, фруктанов и амилаза-трипсин ингибиторов).
Напомню, что есть люди, у которых глютен вызывает жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта и не только.
✳️Если врачи при обследовании исключают у таких людей целиакию и аллергию на пшеницу, а отказ от глютена в рационе заставляет их жалобы исчезнуть, то это и есть нецелиакийная непереносимость глютена (НЦНГ).
➡️Аллергию на пшеницу исключают у таких людей путем теста на специфические иммуноглобулины Е к глютену.
Кстати, это факт вызывает у меня некоторый когнитивный диссонанс.
🥸В своем блоге я многократно рассказывал, а в своей клинической работе многократно сталкивался с феноменом не-IgE-опосредованной аллергии.
Именно этот вариант пищевой аллергии типичен для гастропроблем.
Эту аллергию не увидеть по тестам на специфические иммуноглобулины Е, что логично — механизм то совсем другой…
😟Тем не менее других более надежных критериев для нецелиакийной непереносимости глютена нет.
⛔️Нет никаких однозначных тестов — только положительная реакция на безглютеновую диету + исключение целиакии с аллергией.
🤢К врачу людей с предположительной НЦНГ приводит опыт, полученный за счет самонаблюдения.
Самонаблюдение за ощущениями в организме настолько субъективная и нестандартизированная вещь, что у многих ученых есть до сих сомнения в реальности диагноза НЦНГ.
➡️За счет того, что к самонаблюдению обычно склонны именно взрослые люди, то статистики по детской НЦНГ очень мало.
И вообще, кажется, что мы больше не знаем о НЦНГ, чем знаем о ней.
Мы не знаем об НЦНГ:
😦механизм развития болезни
😦на какие точно вещества возникает реакция
😦навсегда ли НЦНГ с человеком как целиакия или может пройти
😦диета должна быть такая же строгая как при целиакии или возможны послабления
Что мы не знаем об НЦНГ у детей?
➡️То же самое, что об НЦНГ у взрослых, но умножить на два.
Давайте обсудим то немногое, что есть.
Интересные данные получили ученые из Бостона.
Они проверили истории болезни 500 детей в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были обследованы в 2013-2018 гг в медицинском центре, специализирующемся по целиакии.
Выявили 26 детей (5.2%), которые соответствовали критериям НЦНГ.
✔️У 24 детей (92,3%) нашли как минимум одну желудочно-кишечную жалобу и у 21 (80,8%) — как минимум одну внекишечную.
Причем у большинства детей наблюдались оба типа проблем.
✔️Наиболее распространенными симптомами со стороны ЖКТ были боли в животе, вздутие живота и жидкий стул.
✔️Внекишечные жалобы были такие: сыпь, эмоциональные и поведенческие проблемы, боли в мышцах или суставах, повышенную утомляемость.
✔️Эмоциональные и поведенческие проблемы включали в себя проблемы с концентрацией внимания, плохое настроение, тревожность, импульсивность, депрессию.
Это похоже на данные, полученные теми же учеными чуть раньше у взрослых с этим диагнозом.
Там было выявлено 347 взрослых пациентов с НЦНГ (6% от общего числа наблюдаемых!), которые обратились в клинику с реакцией на глютен.
Чаще всего с болями в животе, сыпями, головной болью, «туманом в голове», усталостью и депрессией.
Но вернемся к детям.
➡️Что еще интересного нашли педиатры из Бостона?
У 16 детей (61,5%) нашли атопию (астма — у 10, пищевая аллергия — у 8, поллиноз — у 8, экзема — у 7).
🤔Получилось частота выше, чем в среднем у американских детей.
Большинство пациентов с пищевой аллергией имели реакцию на несколько продуктов.
У 16 пациентов (61,5%) был выявлен как минимум один ближайший родственник с аллергическим заболеванием.

​​🔥Такая статистика выглядит (в том числе и для некоторых экспертов) как вероятность, что часть детей с НЦНГ все-таки имеют не-IgE-опосредованную аллергию как причину жалоб.
🔰На год раньше было опубликованы еще результаты большого итальянского исследования на тему НЦНГ у детей .
Педиатры из нескольких итальянских центров собрали 1114 детей с хроническими гастроинтестинальными жалобами.
У 96,7% не было выявлено никакой связи с приемом глютена.
Оставшиеся тридцать шесть детей были допущены к участию в исследовании.
У них была исключена целиакия и аллергия на пшеницу.
Часть детей еще отсеялась, так как у них не было улучшения на пробной безглютеновой диете.
Оставшимся 28 детям провели провели двойную слепую плацебо-контролируемую перекрестную пробу с глютеном (10 г/день) и плацебо (рисовый крахмал) в течение 2 недель.
Одиннадцать детей (39,2%) показали положительный результат, а 17 отрицательный.
🌀Получается, что даже при явном подозрении по жалобам правильно организованное (хотя и мало доступное в реальной жизни) обследование не подтверждает диагноз НЦНГ более, чем в 60% случаев.
➡️Итальянцы на основании своих данных подсчитали примерную распространенность НЦНГ у детей в 0.36-0.98%.
😟Все остальные научные публикации на тему нецелиакийной непереносимости глютена — просто единичные наблюдения или маленькие серии.
Например, иранские педиатры описали пять своих пациентов с НЦНГ и задержкой в физическом развитии.
После начала безглютеновой диеты уже через месяц все дети явно прибавили в массе и росте.
Наблюдение небольшое, но интересное.

Поговорил с Правмиром про действия после укуса клеща
https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/

Пост об аэрофагии

На приеме и дистанционных консультациях часто возникает типовой вопрос про увеличенный/вздутый живот. Вот и сегодня снова возник, приведу цитату, с разрешения мамы:

Здравствуйте, Сергей! Читаю Ваш блог давно. По поиску ответа не нашла, два врача в нашем городе внятного ответа не дали. Один даже сказал, что впервые видит такой живот, но считает, что у ребёнка дисбактериоз. Не знаю куда ещё обратиться.

Ребёнку 6 лет. После еды раздувает живот, как воздушный шарик. Первый докмед врач назначил энтерол на 5 дней (не поняли зачем), тримедат (с ним лучше), ситуативно эспумизан (помогает). Посадил на диету без молока, фруктов и сладких овощей. Неделю на такой диете, но даже просто от чая с хлебом ребёнка раздувает.

С 2 лет лечили запор, но только с 3 лет форлаксом (спасибо за Ваши статьи и лекцию для хирургов смотрела, ту, что Вы выкладывали). С 5 лет перестали давать форлакс, и следить за ребёнком, так как стал ходить на унитаз.

Лет с 2 заметили большой живот, но прочитали про слабость мышц брюшного пресса и успокоились. Раньше казалось, что после похода в туалет становился меньше. Забили тревогу в начале июня, когда ребёнок в основном без футболки дома. Особенно после первых абрикосов в этом году, ребёнок мучился поносом 2 дня, но живот при этом меньше не становился.

По анализам ОАК в норме, биохимия в норме, на целиакию анализ отрицательный. По УЗИ увеличена печень, а так по словам врачей в норме всё. Болей нет, крови в стуле не заметили, только распирание живота. Хотя сам ребенок не жаловался, обращает внимание только когда спрашиваю. Но смотреть на "воздушный шарик" уже не могу спокойно.

Конец цитаты.
Вроде диагноз на поверхности, описание исчерпывающее, даже наводящих/уточняющих вопросов особо не требуется - но семья продолжает ходить по врачам, тревожиться, сдавать анализы и остается без ответов. Итак, давайте обсудим.

§ О чем речь?

Все мы заглатываем в желудок немного воздуха, когда разговариваем, едим или смеемся. Но люди с аэрофагией заглатывают слишком много воздуха, что приводит к неприятным симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта.

Аэрофагия - это медицинский термин, обозначающий чрезмерное и повторяющееся заглатывание воздуха. Она может быть хронической (длительной) или острой (кратковременной) и может быть связана с физическими и психологическими факторами.

§ Как это проявляется?

Взрослый человек в норме проглатывает до 2 литров воздуха в день, когда ест и пьет. Примерно половина этого количества выходит с отрыжкой, остальное проходит через кишечник и выходит из ануса. У большинства из нас нет проблем с обработкой и выведением этого газа. Люди с аэрофагией (особенно дети) проглатывают слишком много воздуха, и потому имеют выбухающий живот (беспокоящий родителей), или даже испытывают некоторые неприятные симптомы.

Главный симптом, который беспокоит родителей - это вздутие живота ребенка к вечеру, которое, как правило, уменьшается по утрам (вероятно, из-за бессознательного выделения газов ночью через анус), и снова прогрессирует в течение дня. Другие симптомы включают слышимые глотки воздуха и метеоризм (избыточное пуканье).

В некоторых случаях аэрофагия может даже приводить к таким симптомам как:
- тошнота
- рвота
- преждевременное чувство насыщения при еде
- потерю веса.

§ Каковы причины?

* Механические причины
- торопливый прием пищи (например, откусывание второго кусочка до того, как первый будет полностью прожеван и проглочен
- разговоры во время жевания (в том числе жевательной резинки)
- питье через соломинку (всасывание втягивает больше воздуха)
- курение (опять же, из-за всасывающего механизма)
- нарушение носового дыхания, дыхание преимущественно ртом
- интенсивные физические упражнения
- употребление газированных напитков
- ношение съемных зубных протезов.

* Медицинские причины
Люди с определенными заболеваниями, которые используют аппараты, помогающие им дышать, более подвержены аэрофагии. Одним из примеров является неинвазивная вентиляция легких (NIV).

Одной из распространенных форм NIV является аппарат непрерывного повышения давления в дыхательных путях (CPAP), используемый для лечения людей с обструктивным апноэ сна. Аппарат CPAP обеспечивает постоянное давление воздуха через маску или трубку. При неправильной регулировке давления и/или при заложенности носа, пользователь может проглатывать слишком много воздуха. Это приводит к аэрофагии.

* Психические расстройства
Существует связь между тревогой и аэрофагией, предположительно, многие дети и взрослые используют сглатывание как один из видов навязчивого движения (как кусать губы/щеки, или грызть ногти) когда тревожатся. Таким образом, эксперты предполагают, что аэрофагия может быть усвоенным поведением, используемым тревожными людьми для преодоления стресса.

§ Как это диагностируется?

Поскольку аэрофагия имеет некоторые общие симптомы с такими распространенными заболеваниями системы пищеварения, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевая непереносимость и непроходимость кишечника, иногда ваш врач может сперва провести обследование, чтобы исключить эти (более опасные) болезни. Если физическая причина проблем с кишечником не обнаружена, а симптомы сохраняются, врач может поставить диагноз функциональной аэрофагии.

§ Как это лечится?

Иногда врачи назначают такие препараты как симетикон и диметикон для уменьшения образования газов в кишечнике, но доказательств эффективности медикаментозной терапии для лечения аэрофагии очень мало.

Большинство специалистов рекомендуют логопедическую/поведенческую терапию для улучшения дыхания во время разговора и приема пищи. Они также рекомендуют терапию по изменению поведения, чтобы:
- осознавать, что вы глотаете воздух
- практиковать медленное дыхание
- изучать эффективные способы борьбы со стрессом и тревогой.

Даже без специалистов вы можете применять такие простые техники, как:
- откусывать пищу небольшими кусочками и тщательно пережевывать ее
- изменить способ проглатывания пищи или жидкостей
- кушать с закрытым ртом
- во время еды (и вне ее) стараться дышать медленно и глубоко
- отказаться от привычек, вызывающих аэрофагию, таких как курение, употребление газированных напитков и жевательной резинки
- (при наличии) обратиться к специалисту по зубным протезам и аппарату CPAP, сообщить о наличии аэрофагии
- лечить сопутствующие заболевания, такие как тревожное расстройство.

§ Каков прогноз болезни?

Хорошая новость в том, что нормотипичные дети, не имеющие врожденных аномалий дыхательной и пищеварительной систем, параличей и грубой задержки развития, чаще всего выздоравливают самостоятельно, через 1-5 лет.

Но если аэрофагия возникла в подростковом или взрослом возрасте - она вряд ли пройдет сама, поэтому лучше обратиться к врачу и психологу, и постараться уменьшить объем проглоченного воздуха, уменьшив влияние причины (а по возможности и устранив причину), которая приводит к аэрофагии.

Почитать подробнее:

Родителям
https://aboutkidsgi.org/upper-gi/aerophagia/
https://www.healthline.com/health/aerophagia
https://choc.org/conditions/gastroenterology/gas-in-the-digestive-tract/
https://www.babycenter.com/health/conditions/gas-pain-in-children_1201487

Коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4025155/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6835168/
https://www.elsevier.es/en-revista-revista-paulista-pediatria-english-edition--409-articulo-pathologic-aerophagia-rare-cause-chronic-S2359348215000068
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0271494
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)00181-5/fulltext
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/