Дорогие коллеги и родители, я много работаю с расстройствами питания у детей (PFD) и с соматоформными расстройствами у подростков. Эти темы плохо освещаются и вызывают большие затруднения у врачей, и я давно планировал о них рассказать подробно.

И вот, наконец, решился. Летом проведу два вебинара по этим темам. И поскольку они во многом похожи (по тактике, акценте на поведенческой терапии, по коммуникации с семьей и тд), мы решили что кому-то захочется приобрести билет на оба эти вебинара.

Приобрести билеты можно тут https://butriischool.com/vebinar_complex

До 1 июля будем продавать с хорошей скидкой сразу оба, после 1 июля - за стандартную цену, по отдельности. Запись вебинара, как обычно, будет доступна 6 мес. Приходите, буду рад всех видеть.

На вебинарах я расскажу о том:
- как не спутать органическое и функциональное;
- как строить коммуникацию с таким ребенком и семьей;
- как соблюсти баланс между качественным обследованием на органическую патологию и минимальным повышением тревоги ребенка врачебными манипуляциями;
- как облегчать симптомы и возвращать в норму качество жизни;
- как правильно выявлять расстройства питания и ставить диагноз PFD;
- как объяснять семье что происходит;
- как исключать органические причины PFD;
- как контролировать пищевые дефициты и соматические осложнения от PFD;
- как направлять энергию заботы родителей в мирное русло;
- как рассчитать объем питания и как интерпретировать весовые кривые у детей с PFD;
- когда “сдаваться” на зондовое кормление, как уходить с зондового кормления;
- что отвечать семье на вопросы о прогнозе?

Пост о коммуникативных кейсах

Когда ты начинающий врач, ты слишком сосредоточен на том чтобы не перепутать диагнозы, ничего не упустить из симптомов, нигде не “накосячить” в назначениях. А еще на том, что о тебе подумают и будут ли уважать.

Эмпатия, открытые вопросы, терпеливая работа с тревогами семьи - кажутся непозволительной роскошью, не до того. Пациенты, которые всего этого от тебя ждут/требуют - вызывают раздражение и кажутся неприятными и навязчивыми.

Но по мере накопления опыта, все чаще начинают попадаться клинические ситуации, в которых мало стандартного беглого сбора анамнеза и осмотра. Чтобы отличить соматический диагноз от функционального и верно сориентироваться в тактике (агрессивно обследуем или настойчиво успокаиваем) - придется подробно собрать анамнез и войти в доверие семьи. Чтобы выставленный диагноз устроил семью, назначения выполнялись, и семья не бегала за пятым-пятнадцатым мнением - придется научиться активно слушать и доходчиво терпеливо объяснять.

Это все непросто, но если этому научиться - то получится помогать тем, кому раньше не получалось, и начнете слышать: “Спасибо, доктор, мы были более чем у десяти врачей, и вы первый кто нас выслушал, кто нам нормально объяснил что происходит, и дал внятный план действий!”

Все эти навыки требуют 1) крепкого понимания матчасти, основ проблемы, четкой генеральной стратегии; а также понимания и уважения трудностей семьи, и 2) многократной тренировки и опыта. Первое я постараюсь дать на двух ближайших вебинарах, второе - придется нарабатывать самим.

Два летних вебинара, про расстройства питания младенцев, и про соматоформные/психосоматические заболевания у подростков - это классические “коммуникативные кейсы”, то есть при работе с такими семьями у вас не получится быть отстраненным и сухо следовать протоколу (иначе не сможете ни разобраться ни помочь): придется качественно собирать анамнез чтобы не пропустить соматические причины и/или соматические осложнения даже очевидно функционального состояния. Придется объяснять, как это “нет способа быстро и полностью это вылечить, но есть способ постепенного вмешательства, улучшающего качество жизни и сводящего дискомфорт от диагноза к минимуму”.

Этим две выбранные мной темы ближайших вебинаров похожи. И поэтому мы решили объединить их и продавать парой, со скидкой, чтобы большему количеству коллег они были доступны.

Напоминаю, что после первого июля вебинары будут продаваться только по отдельности, по обычной цене.

Ссылка на покупку обоих вебинаров тут:
https://butriischool.com/vebinar_complex

Вокруг глютена много слухов и искажений, это связано с тем что само слово "глютен" мы слышим исключительно в негативном медицинском смысле. То аутизм пробуют лечить экспериментальной безглютеновой диетой, то родителям начинает мерещиться пищевая непереносимость глютена на пустом месте и его запрещают проактивно.

В таких случаях мне нередко приходится вести разговоры о пользе глютена и злаковых, и вреде необоснованных элиминационных диет, и убеждать вернуть глютен в рацион.

И все же есть заболевания, при которых польза от безглютеновой диеты доказана. Это целиакия, прежде всего, а также нецелиакийная непереносимость глютена (загадочное состояние, клинически схожее с целиакией, но без аутоиммунной реакции). Есть еще герпетиформный дерматит, и глютеновая атаксия, тактика действий при всех них одна: исключить более очевидные причины, потом заподозрить причину в глютене и провести пробную диету а потом провокацию, максимально "ослепив" пациента (он не должен знать, получает сейчас глютен или нет), чтобы постараться избежать когнитивных искажений. И если ухудшение от глютена будет объективно доказано в слепом эксперименте - только тогда длительно исключать глютен.

Рискуя спровоцировать паранойю у части родителей, все же репостну заметку гастроэнтеролога Олега Конобейцева, о том что сейчас известно об этой редкой болезни.

Нецелиакийная непереносимость глютена у детей.

#глютен
Снова поговорим о глютене.
Большей части населения Земли продукты с глютеном приносят удовольствие (в худшем случае хотя бы дешевые калории).
❗️Но есть и люди, которым глютеновые злаки приносят боль и страдание.
➡️Сегодня речь пойдет о нецелиакийной непереносимости глютена (есть еретические мысли, что правильнее говорить о непереносимости именно пшеницы со всей совокупностью веществ в ней — глютена, фруктанов и амилаза-трипсин ингибиторов).
Напомню, что есть люди, у которых глютен вызывает жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта и не только.
✳️Если врачи при обследовании исключают у таких людей целиакию и аллергию на пшеницу, а отказ от глютена в рационе заставляет их жалобы исчезнуть, то это и есть нецелиакийная непереносимость глютена (НЦНГ).
➡️Аллергию на пшеницу исключают у таких людей путем теста на специфические иммуноглобулины Е к глютену.
Кстати, это факт вызывает у меня некоторый когнитивный диссонанс.
🥸В своем блоге я многократно рассказывал, а в своей клинической работе многократно сталкивался с феноменом не-IgE-опосредованной аллергии.
Именно этот вариант пищевой аллергии типичен для гастропроблем.
Эту аллергию не увидеть по тестам на специфические иммуноглобулины Е, что логично — механизм то совсем другой…
😟Тем не менее других более надежных критериев для нецелиакийной непереносимости глютена нет.
⛔️Нет никаких однозначных тестов — только положительная реакция на безглютеновую диету + исключение целиакии с аллергией.
🤢К врачу людей с предположительной НЦНГ приводит опыт, полученный за счет самонаблюдения.
Самонаблюдение за ощущениями в организме настолько субъективная и нестандартизированная вещь, что у многих ученых есть до сих сомнения в реальности диагноза НЦНГ.
➡️За счет того, что к самонаблюдению обычно склонны именно взрослые люди, то статистики по детской НЦНГ очень мало.
И вообще, кажется, что мы больше не знаем о НЦНГ, чем знаем о ней.
Мы не знаем об НЦНГ:
😦механизм развития болезни
😦на какие точно вещества возникает реакция
😦навсегда ли НЦНГ с человеком как целиакия или может пройти
😦диета должна быть такая же строгая как при целиакии или возможны послабления
Что мы не знаем об НЦНГ у детей?
➡️То же самое, что об НЦНГ у взрослых, но умножить на два.
Давайте обсудим то немногое, что есть.
Интересные данные получили ученые из Бостона.
Они проверили истории болезни 500 детей в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были обследованы в 2013-2018 гг в медицинском центре, специализирующемся по целиакии.
Выявили 26 детей (5.2%), которые соответствовали критериям НЦНГ.
✔️У 24 детей (92,3%) нашли как минимум одну желудочно-кишечную жалобу и у 21 (80,8%) — как минимум одну внекишечную.
Причем у большинства детей наблюдались оба типа проблем.
✔️Наиболее распространенными симптомами со стороны ЖКТ были боли в животе, вздутие живота и жидкий стул.
✔️Внекишечные жалобы были такие: сыпь, эмоциональные и поведенческие проблемы, боли в мышцах или суставах, повышенную утомляемость.
✔️Эмоциональные и поведенческие проблемы включали в себя проблемы с концентрацией внимания, плохое настроение, тревожность, импульсивность, депрессию.
Это похоже на данные, полученные теми же учеными чуть раньше у взрослых с этим диагнозом.
Там было выявлено 347 взрослых пациентов с НЦНГ (6% от общего числа наблюдаемых!), которые обратились в клинику с реакцией на глютен.
Чаще всего с болями в животе, сыпями, головной болью, «туманом в голове», усталостью и депрессией.
Но вернемся к детям.
➡️Что еще интересного нашли педиатры из Бостона?
У 16 детей (61,5%) нашли атопию (астма — у 10, пищевая аллергия — у 8, поллиноз — у 8, экзема — у 7).
🤔Получилось частота выше, чем в среднем у американских детей.
Большинство пациентов с пищевой аллергией имели реакцию на несколько продуктов.
У 16 пациентов (61,5%) был выявлен как минимум один ближайший родственник с аллергическим заболеванием.

​​🔥Такая статистика выглядит (в том числе и для некоторых экспертов) как вероятность, что часть детей с НЦНГ все-таки имеют не-IgE-опосредованную аллергию как причину жалоб.
🔰На год раньше было опубликованы еще результаты большого итальянского исследования на тему НЦНГ у детей .
Педиатры из нескольких итальянских центров собрали 1114 детей с хроническими гастроинтестинальными жалобами.
У 96,7% не было выявлено никакой связи с приемом глютена.
Оставшиеся тридцать шесть детей были допущены к участию в исследовании.
У них была исключена целиакия и аллергия на пшеницу.
Часть детей еще отсеялась, так как у них не было улучшения на пробной безглютеновой диете.
Оставшимся 28 детям провели провели двойную слепую плацебо-контролируемую перекрестную пробу с глютеном (10 г/день) и плацебо (рисовый крахмал) в течение 2 недель.
Одиннадцать детей (39,2%) показали положительный результат, а 17 отрицательный.
🌀Получается, что даже при явном подозрении по жалобам правильно организованное (хотя и мало доступное в реальной жизни) обследование не подтверждает диагноз НЦНГ более, чем в 60% случаев.
➡️Итальянцы на основании своих данных подсчитали примерную распространенность НЦНГ у детей в 0.36-0.98%.
😟Все остальные научные публикации на тему нецелиакийной непереносимости глютена — просто единичные наблюдения или маленькие серии.
Например, иранские педиатры описали пять своих пациентов с НЦНГ и задержкой в физическом развитии.
После начала безглютеновой диеты уже через месяц все дети явно прибавили в массе и росте.
Наблюдение небольшое, но интересное.