Поговорил с Правмиром про действия после укуса клеща
https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/

Пост об аэрофагии

На приеме и дистанционных консультациях часто возникает типовой вопрос про увеличенный/вздутый живот. Вот и сегодня снова возник, приведу цитату, с разрешения мамы:

Здравствуйте, Сергей! Читаю Ваш блог давно. По поиску ответа не нашла, два врача в нашем городе внятного ответа не дали. Один даже сказал, что впервые видит такой живот, но считает, что у ребёнка дисбактериоз. Не знаю куда ещё обратиться.

Ребёнку 6 лет. После еды раздувает живот, как воздушный шарик. Первый докмед врач назначил энтерол на 5 дней (не поняли зачем), тримедат (с ним лучше), ситуативно эспумизан (помогает). Посадил на диету без молока, фруктов и сладких овощей. Неделю на такой диете, но даже просто от чая с хлебом ребёнка раздувает.

С 2 лет лечили запор, но только с 3 лет форлаксом (спасибо за Ваши статьи и лекцию для хирургов смотрела, ту, что Вы выкладывали). С 5 лет перестали давать форлакс, и следить за ребёнком, так как стал ходить на унитаз.

Лет с 2 заметили большой живот, но прочитали про слабость мышц брюшного пресса и успокоились. Раньше казалось, что после похода в туалет становился меньше. Забили тревогу в начале июня, когда ребёнок в основном без футболки дома. Особенно после первых абрикосов в этом году, ребёнок мучился поносом 2 дня, но живот при этом меньше не становился.

По анализам ОАК в норме, биохимия в норме, на целиакию анализ отрицательный. По УЗИ увеличена печень, а так по словам врачей в норме всё. Болей нет, крови в стуле не заметили, только распирание живота. Хотя сам ребенок не жаловался, обращает внимание только когда спрашиваю. Но смотреть на "воздушный шарик" уже не могу спокойно.

Конец цитаты.
Вроде диагноз на поверхности, описание исчерпывающее, даже наводящих/уточняющих вопросов особо не требуется - но семья продолжает ходить по врачам, тревожиться, сдавать анализы и остается без ответов. Итак, давайте обсудим.

§ О чем речь?

Все мы заглатываем в желудок немного воздуха, когда разговариваем, едим или смеемся. Но люди с аэрофагией заглатывают слишком много воздуха, что приводит к неприятным симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта.

Аэрофагия - это медицинский термин, обозначающий чрезмерное и повторяющееся заглатывание воздуха. Она может быть хронической (длительной) или острой (кратковременной) и может быть связана с физическими и психологическими факторами.

§ Как это проявляется?

Взрослый человек в норме проглатывает до 2 литров воздуха в день, когда ест и пьет. Примерно половина этого количества выходит с отрыжкой, остальное проходит через кишечник и выходит из ануса. У большинства из нас нет проблем с обработкой и выведением этого газа. Люди с аэрофагией (особенно дети) проглатывают слишком много воздуха, и потому имеют выбухающий живот (беспокоящий родителей), или даже испытывают некоторые неприятные симптомы.

Главный симптом, который беспокоит родителей - это вздутие живота ребенка к вечеру, которое, как правило, уменьшается по утрам (вероятно, из-за бессознательного выделения газов ночью через анус), и снова прогрессирует в течение дня. Другие симптомы включают слышимые глотки воздуха и метеоризм (избыточное пуканье).

В некоторых случаях аэрофагия может даже приводить к таким симптомам как:
- тошнота
- рвота
- преждевременное чувство насыщения при еде
- потерю веса.

§ Каковы причины?

* Механические причины
- торопливый прием пищи (например, откусывание второго кусочка до того, как первый будет полностью прожеван и проглочен
- разговоры во время жевания (в том числе жевательной резинки)
- питье через соломинку (всасывание втягивает больше воздуха)
- курение (опять же, из-за всасывающего механизма)
- нарушение носового дыхания, дыхание преимущественно ртом
- интенсивные физические упражнения
- употребление газированных напитков
- ношение съемных зубных протезов.

* Медицинские причины
Люди с определенными заболеваниями, которые используют аппараты, помогающие им дышать, более подвержены аэрофагии. Одним из примеров является неинвазивная вентиляция легких (NIV).

Одной из распространенных форм NIV является аппарат непрерывного повышения давления в дыхательных путях (CPAP), используемый для лечения людей с обструктивным апноэ сна. Аппарат CPAP обеспечивает постоянное давление воздуха через маску или трубку. При неправильной регулировке давления и/или при заложенности носа, пользователь может проглатывать слишком много воздуха. Это приводит к аэрофагии.

* Психические расстройства
Существует связь между тревогой и аэрофагией, предположительно, многие дети и взрослые используют сглатывание как один из видов навязчивого движения (как кусать губы/щеки, или грызть ногти) когда тревожатся. Таким образом, эксперты предполагают, что аэрофагия может быть усвоенным поведением, используемым тревожными людьми для преодоления стресса.

§ Как это диагностируется?

Поскольку аэрофагия имеет некоторые общие симптомы с такими распространенными заболеваниями системы пищеварения, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевая непереносимость и непроходимость кишечника, иногда ваш врач может сперва провести обследование, чтобы исключить эти (более опасные) болезни. Если физическая причина проблем с кишечником не обнаружена, а симптомы сохраняются, врач может поставить диагноз функциональной аэрофагии.

§ Как это лечится?

Иногда врачи назначают такие препараты как симетикон и диметикон для уменьшения образования газов в кишечнике, но доказательств эффективности медикаментозной терапии для лечения аэрофагии очень мало.

Большинство специалистов рекомендуют логопедическую/поведенческую терапию для улучшения дыхания во время разговора и приема пищи. Они также рекомендуют терапию по изменению поведения, чтобы:
- осознавать, что вы глотаете воздух
- практиковать медленное дыхание
- изучать эффективные способы борьбы со стрессом и тревогой.

Даже без специалистов вы можете применять такие простые техники, как:
- откусывать пищу небольшими кусочками и тщательно пережевывать ее
- изменить способ проглатывания пищи или жидкостей
- кушать с закрытым ртом
- во время еды (и вне ее) стараться дышать медленно и глубоко
- отказаться от привычек, вызывающих аэрофагию, таких как курение, употребление газированных напитков и жевательной резинки
- (при наличии) обратиться к специалисту по зубным протезам и аппарату CPAP, сообщить о наличии аэрофагии
- лечить сопутствующие заболевания, такие как тревожное расстройство.

§ Каков прогноз болезни?

Хорошая новость в том, что нормотипичные дети, не имеющие врожденных аномалий дыхательной и пищеварительной систем, параличей и грубой задержки развития, чаще всего выздоравливают самостоятельно, через 1-5 лет.

Но если аэрофагия возникла в подростковом или взрослом возрасте - она вряд ли пройдет сама, поэтому лучше обратиться к врачу и психологу, и постараться уменьшить объем проглоченного воздуха, уменьшив влияние причины (а по возможности и устранив причину), которая приводит к аэрофагии.

Почитать подробнее:

Родителям
https://aboutkidsgi.org/upper-gi/aerophagia/
https://www.healthline.com/health/aerophagia
https://choc.org/conditions/gastroenterology/gas-in-the-digestive-tract/
https://www.babycenter.com/health/conditions/gas-pain-in-children_1201487

Коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4025155/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6835168/
https://www.elsevier.es/en-revista-revista-paulista-pediatria-english-edition--409-articulo-pathologic-aerophagia-rare-cause-chronic-S2359348215000068
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0271494
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)00181-5/fulltext
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/

Младенческие и детские расстройства питания (pediatric feeding disorder, PFD) - это тема, которая не преподавалась в ВУЗе, не освещалась на врачебных конференциях, мельком упоминалась в западных учебниках и справочниках. О ней начали всерьёз говорить совсем недавно. Но, разумеется, сама проблема была всегда.

Просто врачи закрывались от нее, отгораживались (тоже мне, болезнь - захочет, поест), списывали все на неправильное родительское поведение (сперва сами избаловали вконец, а теперь взвыли “доктор, выручай”), пренебрежительно/осуждающе поверхностно комментировали - скрывая за этим свое полное неумение работать с такими проблемами. И не помогали. Кто-то потому что не считал это проблемой, кто-то от отсутствия эмпатии. А кто-то и проблемой считал, и эмпатию имел - но совершенно не знал как помочь, где об этом прочесть, где научиться сперва самому, чтобы учить родителей.

Я пишу об этом в прошедшем времени, но вообще-то мало что изменилось и сейчас. Да, появились научные статьи, обзоры и рекомендации по терапии, но путаница с терминологией, стык разных врачебных/помогающих специальностей, сложность терапевтических рекомендаций и языковой барьер приводят к тому, что все продолжается точно также до сих пор.

Младенцы с 1-2 мес отказываются сосать грудь матери или бутылочку - и матери не знают как им помочь, слушают бесконечные и взаимно противоречивые советы родных и знакомых, переходят на кормления только во сне, потом на кормления с отвлечением, потом на кормление с насилием; они и сами понимают что происходящее ненормально и порочно, но страх что ребенок УМРЕТ ОТ ГОЛОДА, а также стыд от того что мама вроде как НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ С БАЗОВОЙ РОДИТЕЛЬСКОЙ ОПЦИЕЙ (кормлением) так сильны, что мама готова кормить как угодно, лишь бы ел. У меня было несколько кейсов где сами врачи давали рекомендацию: “Запеленай младенца туго, чтобы руки и ноги были связаны, уложи на спину, носом вверх, зажимай ноздри, заливай еду в рот, не давай поворачивать голову, и не отпускай пока не проглотит”! То есть буквально “хочешь дышать - глотай”. На короткое время это помогает (а куда малышу деваться?) но в долгосрочной перспективе насилие с угрозой аспирации и удушья - только закрепляет в малыше ассоциацию “кормление это неприятно, страшно и отвратительно, избегай его любой ценой”, и с каждым месяцем он становится все более изобретательным в том чтобы избегать еды любыми способами, а если еду в него все же запихали - не так сложно спровоцировать у себя рвоту и освободить желудок обратно.

Дети дошкольного возраста питаются несколько лет пятью продуктами, сваливаются в дефицит веса и анемию, или наоборот - уходят в ожирение на одних быстрых углеводах, семья ищет помощи, видит что это не норма - но опять не находит никого, кто хоть что-то об этом знает, кто поддержит и направит в правильную сторону, а не осудит самих родителей, или фыркнет высокомерно в очередной раз.

А еще дети иногда болеют, гриппом там или гастроэнтеритом, например. А при болезнях у них бывает понос и рвота, снижение аппетита до полного отсутствия много дней, обезвоживание, истощение. Они попадают в стационар, там дефицит жидкости сперва компенсируют капельницами, на полный отказ от еды смотрят 2-5 дней, тоже пытаются накормить насилием, а когда не выходит - недолго думая, устанавливают назогастральный зонд и кормят в него. И снова: в короткой перспективе это помогает, конечно, но спустя всего несколько недель ребенок научается либо сдирать со щеки крепящий пластырь и вытаскивать из своей ноздри этот раздражающий зонд, либо вызывать рвоту чтобы избавиться от введенного по зонду, либо еще какому избегающему “фокусу”. Но главное: ребенок окончательно разрывает связь между приемом пищи (пусть и неприятным), и приятным ощущением сытости и прилива сил, дающему, в свою очередь, возможность заниматься интересной активной деятельностью. Насыщение происходит “как-то само”, а кормление окончательно начинает восприниматься как бессмысленная пытка руками родителей.

Такие пациенты рано или поздно начинают концентрироваться у каждого внимательного педиатра. У невнимательных, нечутких, торопливых педиатров они тоже иногда бывают на приеме, но остаются в слепой зоне, врач их не замечает. А семья не видит смысла открываться такому врачу; если он даже про отит и понос толком объяснить и поддержать не может, как ему довериться в такой триггерной теме как PFD. Но когда врач дорастает до того чтобы решать сложные функциональные проблемы детей, чтобы поддерживать и обучать семью - внезапно оказывается, что таких пациентов очень много, они выходят из слепой зоны и начинают приходить регулярно. Волей-неволей начинаешь читать об этом статьи, искать книги, гуглить кто из русскоговорящих коллег что-то об этом писал или давал интервью, пробовать применять их опыт.

Дальше появляются первые победы. В нетяжелых случаях достаточно ведь просто признать и назвать проблему, поддержать семью. Это не “мама-неумеха”, и не “избалованность” - это младенческая пищевая аверсия (ранее называлась младенческая анорексия), и тогда все постепенно начинает налаживаться, а семья боготворит такого врача. Эти победы окрыляют, но потом приходит семья, которой одними объяснениями и поддержкой помочь не удается. Потому что слишком выраженное избегающее поведение у ребенка, или мать в депрессии и без ресурса, или родители не верят в диагноз и саботируют назначения, или есть очевидная органика (например, ребенок восстанавливается после нескольких этапов операции по атрезии пищевода, пищевод уже давно проходим и работает, но гастростому снять не удается, потому что НИЧЕГО, кроме слюны, ребенок не глотает наотрез) и тд. И вот тогда-то у педиатра появляется повод и стимул глубоко погрузиться в тему PFD, чтобы помогать лучше и большему проценту таких семей.

По крайней мере, таким был мой путь. Об этом пути, о моем опыте, о современных статьях и обзорах, о реалиях русскоязычной медицины - я и буду рассказывать на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра" 16 июля, в 19-00 по Москве.

Оплатить участие в вебинаре можно тут:
https://sergeibutrii.ru

Дорогие коллеги, остается менее двух недель до НеКонференции, классного атмосферного мероприятия в Санкт-Петербурге, где врачи делятся опытом, заводят полезные знакомства и приятно проводят время в компании единомышленников.

Сайт
https://neko5.ru
Анонс
https://www.tg-me.com/neconference25/411
Программа:
https://www.tg-me.com/neconference25/431

Я посещал НеКонференцию несколько раз и всегда оставался доволен спикерами и уровнем организации.

В этом году НеКонференция пройдет в последний раз (уходит эпоха, эхх). Так что спешите приобщиться.