Удачные фразы пациентов с приёма:
🐡Вирус Эйнштейна баровый (Эпштейна-Барр)
🐦Животные проблемы (проблемы с животом)
🪼Вялотекущая диарея (от создателей "диареи со всеми вытекающими")
🐣Со мной происходит надувательство

К копрограмме (официально - общий анализ кала) у меня много претензий. Я лично никогда не назначаю этот тест. Причин много:
🔮Неизвестное мировой микробиологии понятие "йодофильная флора"
🪬Патологическая неприязнь лабораторий к дрожжевым грибам и растительной клетчатке
📿Архаичная проба на скрытую кровь

Но главная претензия - полное отсутствие стандартизации.

Например, захотелось нам (зачем-то) узнать, не много ли в стуле жира и мышечных волокон. Отвозим стул в Инвитро и в... лабораторию LabCorp в США. И получаем вот таких два заключения. Посмотрите, что написано в столбике "норма". Чувствует разницу?

Меня, при этом, не удивляет, что несчастные лаборанты такое пишут. Где им, бедным, взять "норму" для количества волокон и жира в поле зрения?
Лаборатория Инвитро на странице, посвященной анализу кала, ссылается на вот этот учебник по лабораторной диагностике за авторством С.Шатохиной.
Открываем страницу 354 и погружаемся в удивительный мир гастроэнтерологии 1960-х. Чего тут только нет:
🧑‍🎨И "овечий кал возникает от спастического колита". И пища у них гниёт (гниёт, Карл!). А если не гниёт, то развивается бродильный колит. Просто пивоваренный завод какой-то!
🤷‍♀️А знаете, чего там нет? А нет там количественной нормы для волокон и жира. Никакой. Вообще. Просто общие фразы про "при такой-то болезни можно видеть увеличение количества". Как лаборант должен это "увеличение" распознать? Голоса в голове ему подскажут, что пять волокон в поле зрения - это ок, а двадцать пять - уже не ок?

То, что копрограмма до сих фигурирует в МЭСах (медико-экономических стандартах) и в некоторых клинических рекомендациях - такой же рудимент советской медицины, как перегибы желчных пузырей и посевы на дисбактериоз.

💁Не тратьте деньги. Есть масса более вразумительных способов понять, всасывается пища или нет.

P.S. А в другой лаборатории - Гемотесте - страницу про копрограмму готовили ребята с чувством юмора. Ведь они в списке использованной литературы разместили статью под названием: "Углеводы в кале и рН кала - ненадежные тесты для выявления дисахаридазной недостаточности у детей". Что не мешает тут же предложить сдать кал на эти самые углеводы.

Вот эта ваша доказательная медицина утверждает, что гомеопатия работает лишь за счёт самовнушения. А вот и нет. Глядите:
😤Першило и болело у человека горло. Голос из-за работы приходилось часто напрягать, а тут еще и простуда.
🍬Стал человек рассасывать чудо-таблетки Гомеовокс. Гомеопатическое средство от охриплости и потери голоса. И - о чудо! - прошло горло!

Какие вам еще нужны доказательства, маловеры? Ясно же, что вода передала энергию календулы и (кстати, сильно ядовитого) аконита прямиком на слизистую оболочку!
💵Разумеется, нет. У гомеопатии есть единственный доказанный эффект. Она позволяет без особых усилий увеличить стоимость крахмала, сахарозы и лактозы (из которых лепят таблетки) в несколько раз. Но бывают ситуации, когда крахмал, сахароза и лактоза тоже оказываются вполне себе лекарством.

💻Открываем руководства по лечению осиплости голоса и першения в горле. Читаем:
✅Обеспечить покой голосовым связкам. ✅Увлажнить слизистую оболочку.

Гомеовокс с этой задачей явно справляется:
🚰Рассасывание чего угодно усиливает выделение слюны. Вот и увлажнение.
😑Рассасывание чего угодно не позволяет одновременно кричать, петь и говорить. Вот и покой голосовым связкам.

А потом пациент из лучших побуждений еще и напишет отзыв в Яндекс-лавке: "Отличное средство, прекрасно помогает, всем советую!".
И товарищи (нам они не товарищи) из компании Буарон снова перевыполнят план продаж.

Это ли не чудо?

P.S. Самое гадкое - это то, что и производитель явно понимает, что память воды и лечение подобным тут ни при чём.
Если бы они действительно верили, что вещество вылечит горло, могли бы выпустить его в виде спрея. Или просто назначать его в таблетках для глотания.
Но нет. В инструкции "рассасывать в перерывах между приемами пищи".

Прозвучала логичная претензия: "Копрограмму критикуют, а что взамен?"
Вот вечно оппозицию обвиняют у нас в отсутствии позитивной повестки 🙂
Отвечаю. Есть более надёжные способы проверить гипотезы врача о том или ином состоянии, чем те параметры, что включены в "копрограмму"

🤔Нет ли у пациента внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (=выделяет ли железа достаточно ферментов?)
😿 Ненадёжный способ: оценить волокна и жир в "копрограмме"
😻Надёжный - проверить панкреатическую эластазу

🤔Нет ли воспаления слизистой оболочки?
😿Посчитать лейкоциты в кале
😻Проверить кальпротектин

🤔Диарея осмотическая или секреторная?
😿Посмотреть рН стула
😻Оценить остаточную осмолярность стула (stool osmotic gap)

🤔Есть ли скрытая кровь в кале?
😿Сделать пробу Грегерсена
😻Сделать иммунологический тест на скрытую кровь (FOBT Gold и т.п.)

👻


🤔Как нам напугать до смерти маму совершенно здорового ребенка?
👹Сделать копрограмму, увидеть растительные и мышечные волокна, и рассказать маме, что у нее ребенок в группе риска, надо пить Бифиформ в каждое новолуние, а на выходных растирать ребенку живот против часовой стрелки

Немножко о боли в левом подреберье

Ну, классно. При наклонах и поворотах ощутимо болит. Хожу и покряхтываю в полном соответствии с этой чудесной книгой

Увидел в рекомендациях коллеги много-много анализов на паразитарные заболевания. У пациентки - типичный синдром раздраженного кишечника, пища усваивается, никакого намёка на воспаление или системную инфекцию нет.
😱Доктора смутило наличие собаки: вдруг пациентка заразилась от нее кем-то, кто вызывает хронические спазмы и диарею?

Вряд ли.

Во-первых, даже горячо любимую собаку мы в губы не целуем. Из холодильника она лапами не ест, и на кухне, простите, не опорожняется.
Во-вторых, у нас с собаками не очень много общих паразитов или вредоносных бактерий. Именно диарею вызвать у человека, могут следующие микроорганизмы, которые можно было бы (теоретически) подцепить от питомца:

🥣Кампилобактериоз. Вызывается бактерией Campylobacter jejuni. Как следует из названия (jejunum - тощая кишка), явно обитает не в собачьей слюне. Заразиться от поцелуя в весёлую собачью морду сложно.
Сам кампилобактериоз - острая кишечная инфекция. Практически всегда проходит сама и без антибиотиков. Антибиотики дают только людям с подтвержденным иммунодефицитом (неконтролируемая ВИЧ-инфекция, первичный иммунодефицит, люди без селезёнки). Если так уж надо полечить, убивается обычным азитромицином. Не велика беда.
🍳Salmonella enterica. Та же история: если и заразимся, то сам организм с инфекцией прекрасно справится. Антибиотики назначают только особенным пациентам (совсем маленьким, совсем стареньким и с совсем скверным иммунитетом). Более того: антибиотики при сальмонеллёзе, не ускоряя выздоровление, заметно увеличивают период заразности для окружающих - бактерии со стулом выделяются дольше, чем если антибиотики не давать.

🕌Криптоспоридии (Cryptosporidium). Здоровые люди выздоравливают сами. Польза от приема нитазоксанида или паромомицина (это противопаразитарные препараты) не доказана. Как с простудой и Арбидолом: и с ним, и без него все выздоравливают за неделю. У людей со СПИДом криптоспоридии действительно могут вызывать постоянную и достаточно тяжелую диарею. И неприятно то, что всё те же паромомицин/нитазоксанид полностью избавить их от криптоспоридий не всегда могут. Просто инфекцию приглушают на время (а иногда вынужденно принимают лекарства постоянно).
⛺️Цистоизоспоры (Cystoisospora belli). Можно просто перечитать предыдущий абзац про криптоспору. То же отношение, только препарат другой (Бисептол). И еще: настоящая передача возбудителя от собаки человеку не описана. Теоретичеки возможно, но пока никто не доказал.

💵Её величество лямблия (Giardia liamblia). Ее отдельные неколлеги ищут годами и годами же лечат. Искать лямблию они всегда предлагают не антигенным тестом кала или ПЦР, а непременно антителами, хитрым зондированием, которое выполняет вот только эта клиника в подвале на окраине Комсомольска-на-Амуре (стучать три раза, чек не выдаём). И лечить пять лет обязательно настойкой полыни, которую продает специально обученный сотрудник Таймырского природного заказника (состав строго скрывается от агентов НАТО).
Лямблия, если что, гарантированно убивается однократным (!) приемом 2000 мг тинидазола. Сто пятнадцать (115) рублей сегодня в Яндекс-лавке. Доставка стоит дороже.

P.S. В прилагаемой статье упоминаются еще пара червяков: Trichuris vulpis и Dipylidium caninum. Круглый червь и ленточный червь, соответственно. Ленточные черви диареей не знамениты, если что. А круглый - власоглав может вызвать тяжелую псевдоаллергическую реакцию с диареей с болями в животе. Но будет это вместе с эозинофилией, астмой, крапивницей и так далее. А главное червяки в стуле видны иногда вообще невооруженным глазом, не говоря о микроскопе/лупе.

Резюме: Если чем-то "гастроэнтерологическим" от собаки и можно заразиться, то его:
🌈или не надо лечить,
⛄️или легко найти и еще проще уничтожить,
💧или диареей себя не проявляет

Посмотрел ради интереса, как я назначал в этом году пробиотики. Поиск по тексту консультаций обнаружил такие упоминания:

30 раз: "вместе с антибиотиком от хеликобактерии можно попить пробиотик, например, Saccharomyces boulardii"
8 раз: "пробиотики можно не принимать"
4 раза: "не нужно принимать пробиотики"

Пробиотик в качестве лечебного (а не профилактического) средства за почти прошедший год назначил 0 (ноль) раз.

Информационный пост.

Консультирую ли я онлайн?
🌼Да, несколько дней в неделю. По понедельникам и средам в первой половине дня, по вторникам и пятницам - ещё и вечером. Выбрать подходящее время можно на https://golovenko.pro

Мы успеем всё обсудить?
😇Успеем. У нас будет, как минимум, час. А ещё я люблю сперва послушать, а не сразу зарываться в документы.

Что сдать до консультации?
🤯Не стоит ничего специально сдавать до консультации. Если какие-то обследования вы уже проходили, присылайте на [email protected]. Если мы договоримся сделать пару уточняющих тестов, потом пришлёте их на почту

У меня не работает Zoom.
🗿Не беда. Можем и в WhatsApp, Telegram, Google meet. Просто в Zoom я умею менять себе "задник" на видео, а в ватсаппе - не очень.

У меня нет карточки российского банка / карточки международного банка
😎Консультацию можно оплатить (уже после звонка) и российской, и зарубежной картой, Google pay или Apple Pay. Стоимость консультации 8500 рублей (или 80 евро)

Говорят, при онлайн-консультациях врачи не называют конкретные препараты и диагнозы..
😏Говорят. А я называю.

Немного сравнительной статистики
⛑Есть опасное заболевание - бактериальный менингит. От него можно умереть. Один из его симптомов - головная боль. Теоретически любой приступ головной боли может оказаться менингитом.
😰Нужно ли всем людям с головной болью сразу бежать на люмбальную пункцию, по дороге уже глотая антибиотики? Здравый смысл подсказывает: нет. Это перебор. Наверное, мы бы давно вымерли, заканчивайся каждая боль в голове таким заболеванием.
🫥Так и есть, если головная боль не возникает одновременно с другими, гораздо более тревожными, симптомами. При менингите появляется сыпь, твердеют затылочные мышцы, нарушается сознание.
😎Но если этих дополнительных симптомов нет, а просто сильно болит голова, риск менингита не достигает и 1%. Иными словами, начни мы всем людям с головной болью без других симптомов ставить с порога "менингит", мы 99 пациентам из 100 или навредим психологически (напугав их), или физически (назначив ненужные процедуры и лекарства).

Сравним:

🦊Есть (не такое уж) опасное заболевание - болезнь Крона. От него практически невозможно умереть, но можно загреметь в операционную. Один из признаков болезни Крона - язвы и эрозии в подвздошной кишке. Хотя в том, что эрозии что-то вообще обозначают, мы совсем не уверены. Теоретически любая язва/эрозия в подвздошной кишке может оказаться болезнью Крона.
🥶Нужно ли всем людям с язвой/эрозией подвздошной кишки сразу пролистывать весь пациентский чат и все видео на ютубе, параллельно глотая азатиоприн и обкалываясь Хумирой?
Нет. Перебор.
🤢Да, если у человека есть еще и свищи заднего прохода, анемия, он без причины (то есть не из-за диеты) сильно похудел, если в ткани обнаружены признаки хронического, а не острого (случайного) воспаления, если диарея и боли уже очень давно и постоянны, если... Если у него и язвы, и дополнительные симптомы, болезнь Крона возможна. Возможно, эти язвы сами не пройдут и нам нужно будет периодически (или постоянно) чем-то их подлечивать.
😈Но что если единственный объективный признак "болезни" - это язва или эрозия? Что если человек случайно оказался на колоноскопии (акция в клинике была) или пришёл на скрининг в 45-50 лет? Или зачем-то сделал ее через неделю после первого недомогания?

Тогда риск болезни Крона составляет... всё тот же 1%. Один. Процент.

🇰🇷Эта вероятность оценивалась в исследовании 2010 года. Обнаружив у бессимптомного пациента язву или эрозию в подвздошной кишке (то есть тот самый "эрозивно-язвенный терминальный илеит", который так часто пугает людей), с ним... особо ничего не делали два года. Наблюдали, не назначая иммуносупрессоры. 🎁Полноценная болезнь Крона - с симптомами и распространением поражения развилась у 1 человека из 93. Еще у 30 язвочка оставалась, но с самим человеком ничего плохого не происходило: ни болей, ни снижения веса, ни потребности принимать какие-то препараты.

Да и болезнь Крона (настоящая) лечится. И не диетой из отварной воды на пару, а достаточно безопасными лекарствами (и добрым словом).

И врачу, и пациенту вообще трудно сдержать инстинктивное желание обязательно что-то сделать, увидев неидеальный анализ, неидеальный стул, неидеальную слизистую оболочку. Подозреваю, что дело в структуре большинства медицинских учебников. Какие в них разделы по любой болезни?
"Диагностика. Лечение. Профилактика."

Потому так сложно отделаться от ощущения, что любая болезнь непременно требует действий.

Представьте, что между "диагностикой" и "лечением" всегда была бы ещё одна глава:
"Нужно ли лечение, и кому?"
Кстати, в UpToDate есть такой раздел для многих заболеваний.