А еще у амитриптилина (трициклического антидепрессанта) есть неоспоримое преимущество перед другими нейромодуляторами. Его легко "продать" пациенту.
🤡Не подумайте плохо. Я имею в виду, что решиться на лечение амитриптилином психологически проще, чем на терапию дулоксетином/эсциталопрамом. Ведь амитриптилин можно использовать в совсем скромной дозе.
🤠И это не блажь гастроэнтерологов и не плацебо-эффект. Вот рандомизированное двойное слепое исследование оооооочень скромной дозы амитриптилина (от 10 мг до 30 мг) при синдроме раздраженного кишечника.
😽Исследование свежее - 2023 год. И за авторством, на минуточку, самого Александра Форда: это автор большинства руководств по лечению функциональных расстройств.

Работает. И почти бесплатно

Сценарий 2. Болят не кишки, а передняя брюшная стенка. Особенно если:
🐸боль в животе никак не связана со наполнением кишечника (вздутием, опорожнением, запором). Просто болит и всё тут.
🎯боль локализованная. Не боль то тут, то там, а прямо-таки небольшой участок, который так и тянет обвести маркером или ткнуть пальцем.
🏋️боль подозрительно зависит от положения тела: может прихватить при наклоне вперед или наоборот - когда человек после трудового дня вытягивается в кровати
♟боль - единственный симптом. Одновременно с болью не тошнит, не мутит, в туалет не тянет.

Например:
🏄‍♀️На границе прямых мышц живота есть отверстия, через которые под кожу выходят нервы. Иногда нервы в этих отверстиях ущемляются. Это ACNES - anterior cutaneous nerve entrapment syndrome.
🏄Нижние ребра прикрепляются не напрямую к грудине, а сперва к хрящу. Это соединение может быть чрезмерно подвижным и болеть. Это называют и синдромом скользящего ребра, и костохондральной болью.
🏄‍♂️Иногда (даже от переохлаждения) какая-то мышца может непроизвольно сокращаться с сильнейшей болью. Это миофасциальный синдром.

Боль реальна, но ни к каким панкреатитам и гастритам отношения не имеет. Такая боль ни к каким последствиям для организма не приведет. Только настроение испортит.

- Алексей, а еще дочка волнуется: не навредят ли таблетки Пентасы зубам?
- Кхм (улыбаюсь), ну, это только если их грызть (смеюсь).
- Так она и грызёт. Ей трудно таблетки пить.

🫂В очередной раз убеждаюсь, что для того, чтобы собрать анамнез, чаще всего нужны не какие-то особенные чек-листы и каверзные вопросы, а просто время, чтобы дослушать пациента (или маму) до конца. Ценной информации сам человек предоставит больше, чем любой длинный опросник

И да:
👀Таблетки и гранулы месалазина действительно не стоит жевать. Оболочка специально сделана так, чтобы задержать всасывание действующего вещества - месалазина - в желудке. Если таблетки глотать трудно, смело переходите на гранулы (они есть и у Салофалька, и у Пентасы).
😊Я пробовал как-то гранулы Салофальк - они весело гремят во рту, если их запить водой.

Популяризируем новое понятие:
🍄Микродозинг амитриптилина🍄

(спасибо сегодняшнему моему пациенту за это выражение)

Простой способ превратить человека, проходящего гастроскопию, в дрожащего от ужаса клиента психиатров и психотерапевтов:
1️⃣ Напиши в протоколе гастроскопии "очаговый атрофический гастрит" (биопсию не бери!)
2️⃣ Покажи каскад Корреа с картинки ниже: это этапы, которые проходит слизистая оболочка желудка от атрофии к раку.
3️⃣ Посмотри в глаза пациенту и мрачно скажи: "мы ничего не можем сделать с атрофией"
4️⃣ Пока пациент не опомнился, добавь: "теперь за желудком надо будет пристально наблюдать"
5️⃣ Мечтательно вздохни и расскажи в красках какой-нибудь случай смертельного рака желудка из твоей ординатуры.

Самое удивительное в этом издевательском алгоритме, что каждое утверждение по отдельности правдиво.
1️⃣Каскад Корреа существует. Атрофия может прогрессировать, приводя к метаплазии. Метаплазия - к дисплазии. Дисплазия - превращаться в рак.
2️⃣У нас нет надежного способа устранить атрофию. Нет пока лекарства, которое надо постоянно принимать, чтобы атрофия не прогрессировала.
3️⃣Людям с атрофией необходимы контрольные осмотры желудка.
4️⃣От рака желудка можно умереть в мучениях.

Тревога людей, услышавших об атрофическом гастрите, мне лично полностью понятна. Если перечитать п.1-4, любому человеку должно стать страшно.

💁‍♂️Вполне рациональной реакцией станет гастроскопия даже не раз в полгода, а каждые выходные. Вполне рациональным станет приём каких угодно средств, от едва изученного Ребагита до откровенной чепухи типа Хлорофилла.

Я иногда задумываюсь: не являются ли неприлично длительные очереди на колоноскопию в западной Европе благом?
😇Быстрая колоноскопия, когда есть угроза пропустить рак, - это очень хорошо.
🥴А вот быстрая колоноскопия, когда у человека едва-едва появилась диарея, - не очень.
Потому что иногда докторам кажется, что колит - это в первую очередь "язвенный колит", то есть хроническое расстройство иммунитета. И только изредка какие-то гораздо менее вероятные инфекции, аллергии и прочее-прочее.

Все ровно наоборот: большинство колитов у людей острые. Слово "колит" - это всего лишь "воспаление кишки", но не по-русски.
🙇‍♀️Колит возникает при сильной пищевой аллергии. Колит возникает при многих инфекциях. Колит возникает от многих лекарств. И проходит.
📩С перечисления этих причин и надо начинать длинный список, который генерируется в голове врача, увидевшего в кишечнике покраснение, эрозии, язвы, кровоточивость.

Так вот у большинства (большинства!) людей с воспаленной кишкой (=колитом) нет и не будет этого редкого хитрого дефекта Т-лимфоцитов, который мы договорились называть термином "язвенный колит".
🔮"Имитаторов" язвенного колита великое множество. Можно взглянуть на бесконечную таблицу возможных причин колита в обзоре ЕССО по дифференциальному диагнозу. Их там полсотни: от безобидной реакции на острицы до действительно серьезных заболеваний, вроде синдрома Чёрджа-Стросс. Визуально колит из-за шигеллы, иерсинии, свечки диклофенак, таргетного иммунопрепарата может быть совершенно неотличим от язвенного колита (или болезни Крона).

🖋Естественно, каждый раз и у каждого пациента пробегаться по этому длинному списку нет никакого смысла. Это даже вредно, и не только для кошелька. Большинство колитов инфекционные. Большинство кишечных инфекций проходят. И (представьте) большинство проходят без лечения.
⚔️Но и упрощать себе жизнь, на любой колит лепя наклейку "язвенный колит, хроническое течение, пожизненная терапия", мы не имеем право, как мне кажется.

Меня же угнетает не столько это легкомысленное отношение к диагнозу, сколько прилагающиеся к диагнозу и ненужные 90% людей с настоящим язвенным колитом рассказы о строгой диете, отказе от спорта, секса, татуировок. О ежечасной угрозе тяжелого кровотечения, стомы, смерти.

В общем, если уж ставить диагноз язвенного колита, то:
📍мысля критически
📍не нагоняя страху

https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/16/3/343/6338614

По мотивам консультаций на этой неделе.
🦄Кальпротектин - всего лишь белок нейтрофилов. Это не признак только болезни Крона и язвенного колита. К нему надо относиться так же, как к температуре тела. Если температура без причин поднимается несколько недель подряд, мы начинаем подозревать редкости (в том числе болезнь Крона). Если температура поднялась во время отравления, мы не волнуемся. Так и должно быть. Если кальпротектин увеличен у человека, действительно уже пару месяцев страдающего от диареи или болей в животе, мы станем искать хронические инфекции, пищевую аллергию и (да!) болезнь Крона и язвенный колит. Но кальпротектин (хоть 1000! хоть 100500 мкг/г) во время отравления - это совершенно нормальная ситуация. На колоноскопию можно не бежать.
🙇‍♂️Да, у детей дошкольного возраста кальпротектин будет ужасающе высоким. Так должно быть: у них иммунитет в кишечнике обучается. Клеток много. Кальпротектина в стуле - содержимого этих клеток - тоже. Никогда не забуду глубоко спрятавшийся липкий страх в глазах мамы совершенно здоровой 6-месячной дочки с кальпротектином 200, которой, видимо, в красках рассказали, что у ребенка ужасная хроническая болезнь.

🧙Не всякое жжение во рту - это жжение от кислоты или желчи. Особенно, если это единственный симптом. Спору нет, при сильном рефлюксе во рту может быть очень гадко. Но одновременно есть и изжога: в груди печёт, так и хочется выпить молока, минералки или (что намного эффективнее) всякие фосфалюгели и гевисконы. Но вот жжение во рту без изжоги, то есть ощущений в груди, запросто может быть вообще никак не связано с гастроэнтерологией. Ох, немало было потрачено денег на гастроскопии и многократные консультации ЛОРов людьми с синдром пылающего рта (burning mouth syndrome)! А это всего лишь особый вид нейропатии, наиболее часто возникающий у дам в период менопаузы. Лечится не омезом, не фосфалюгелем и не диетой. А неврологическими препаратами (габапентин, прегабалин) и - вы не поверите - острым соусом. Да, часто удается "отучить" нервные окончания во рту от жжения по принципу "клин клином вышибают"

🩸Наш организм в состоянии выдержать небольшую примесь крови в стуле. Да, когда это случилось первый раз, мы идем на обследование - а вдруг это все-таки рак или какой-то неудачный сосуд в устье дивертикула, из которого может "закровить" действительно сильно. Но если уже стало понятно, что кровь идет из геморроя или из-за язвенного проктита, когда воспалены жалкие 10-15 см кишки, вздрагивать от следов крови на туалетной бумаге незачем. Мы же вызываем скорую при каждом носовом кровотечении! Кровь в стуле, для справки, не такое уж редкое событие: от 14 до 35% людей при больших телефонных/интернет опросах сообщают, что видели кровь в стуле в последний месяц. Очевидно, 14-35% - это точно не распространенность рака и язвенного колита.

Душевного вам спокойствия!

Пока я злостно уклонялся от обязанностей блоггера (немецкий сам себя не выучит), вышло напоминание от уважаемого издания о пресловутых "номерных столах". Поучаствовал.
https://meduza.io/cards/v-rossii-do-sih-por-populyarny-diety-osnovannye-na-ideyah-vracha-manuila-pevznera-hotya-im-uzhe-100-let-no-polezny-li-oni

🥴На всякий случай: если вы в России, не пересылайте статью непроверенным людям (увы, вы знаете, почему)