И спонтанное видео на ту же тему:
https://youtu.be/rTMw5nVktAE?si=nz7_dH0rQc0xI2yQ

"После удаления желчного пузыря пища перестанет усваиваться" (нет)
🪨Если в желчном пузыре появились камни, и случился холецистит - желчный пузырь воспалился - почти всегда требуется с желчным пузырём расстаться. Кто-то в интернете сказал (с), что операция разделит жизнь на "до" и "после". Нужна будет пожизненная диета. Пища не будет усваиваться. Будет ужасный постхолецистэктомический синдром.
🪺Вот немножко информации, позволяющей спокойней относиться к холецистэктомии. Разумеется, у любой операции могут быть осложнения, но:

🛠Операция не меняет "маршрут", по которому проходит желчь. Желчь образуется в печени и должна добраться до двенадцатиперстной кишки, чтобы раздробить жир на мелкие капли. Желчный пузырь накапливает часть этой желчи, сгущая желчь. Без желчного пузыря желчь становится менее густой и слегка меняется ее состав. Однако, желчь как текла себе из печени в сторону ароматного кусочка сала или сёмги, так и продолжает течь. Сфинктер Одди - мышца, регулирующая поступление желчи из протока в кишку, и после удаления желчного пузыря остаётся на месте. См. картинку.
🪣Желчные кислоты, поработав как следует в тонкой кишке, к концу этого органа должны всосаться обратно в кровь. Это происходит в терминальном отделе подвздошной кишки. Если объем желчи после операции увеличился (теперь нет желчного пузыря, всасывающего из желчи воду), желчные кислоты могут не полностью впитаться в подвздошной кишке и оказаться в толстой кишке. На нее они действуют приблизительно как кофе - ускоряют сокращения толстой кишки. Этим объясняют диарею, которая нередко возникает после операции. Возникает она часто, но не у всех - в 5-12% случаев, то есть у 9 из 10 людей после операции не будет и её (https://journals.lww.com/ajg/abstract/2020/08000/management_of_postcholecystectomy_biliary.16.aspx).
⚙️И даже с этим невсасыванием желчи большинство организмов справляется. Подвздошная кишка умеет "сообщать" печени, что желчных кислот стало слишком много. В кишке желчные кислоты взаимодействуют с веществами FXR/RXR (это рецепторы желчных кислот). Эти вещества, добравшись до печени, тормозят образование новых желчных кислот - равновесие восстанавливается: желчных кислот снова образуется столько, чтобы жир расщеплялся, но диареи не было. Даже если сразу после операции стул стал жидким, это вряд ли на всю жизнь (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3816948/).
🧆Жирная пища стимулирует поступление желчи в кишечник. Из-за этого возникает соблазн при удалении желчного пузыря назначить диету с пониженным содержанием жира. Дескать, не будет жира, меньше будет выделяться желчь, будет меньше диареи. Однако:
1️⃣ Всю жизнь так питаться большинству людей не нужно: их организм быстренько адаптируется к новой анатомии (см.предыдущий пункт)
2️⃣ Ограничение жира - не единственный способ устранить диарею. Лоперамид, смекту или заморский холестирамин, знаете ли, пить проще
3️⃣ Кажется, эта диета помогает разве что в первую неделю. Дальше - если диарее суждено быть постоянной, она будет такой при любом питании.

📕Так получилось в этом исследовании (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2173507719302431). Авторы проанализировали (увы, только ретроспективно) частоту послеоперационной диареи у пациентов, ограничивших жирную пищу в рационе и продолжавших питаться обычно. Невезучие люди с диареей после операции попадались с одинаковой частотой в этих двух группах.
📗А в этой работе (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24647139/) тоже сравнивали, влияла ли безжировая диета на вероятность диареи через неделю после операции и через 3 месяца. Сразу после операции диета действительно уменьшала риск диареи. А вот через 3 месяца от питания уже не зависело, сохранится ли диарея или пройдет.

Ну и очевидный для врачей, но неочевидный для людей других профессий факт:
🍖Какой бы не стала желчь после операции, к расщеплению и всасыванию белков и углеводов она не имеет никакого отношения. Ферменты, превращающие шоколадку в молекулы глюкозы, а белок из стейка - в аминокислоты, в желчи не содержатся и в печени не образуются. Всё, что может поменяться после удаления желчного пузыря - это наши взаимоотношения с жиром. И даже это можно поправить.

Про растворение камней в желчном пузыре

Вот бывают же такие статьи, где хочется под каждым словом подписаться:
Распространенные ошибки в ведении пациентов с ВЗК (https://www.mdpi.com/2077-0383/13/16/4795)
Буду сегодня ее цитировать, с комментариями

Ошибки в диагностике и дифференциальной диагностике:
❌Когда у пациента с уже подтвержденным язвенным колитом случается обострение с выделением крови, кишечные инфекции можно не исключать(очевидно, кровь именно из-за обострения ВЗК)
🪲Да, люди с язвенным колитом - люди живые. И могут подцепить шигеллёз, нехорошую кишечную палочку или амебиаз. Более того, иммуносупрессоры и биологические препараты увеличивают вероятность кишечной инфекции "вдогонку" к язвенному колиту.

❌Инфекцию Clostridioides difficile нужно исключать только у больных ВЗК, получавших антибиотики
🐞Почему-то люди с ВЗК более подвержены клостридиальной инфекции, чем обычные. То ли дело в восприимчивости кишки из-за самой болезни, то ли - из-за лекарств, влияющих на иммунную систему. Поэтому, нетипичное обострение (скажем, очень частый водянистый стул почти без крови, хотя раньше при обострениях доминировало именно кровотечение) - повод не списывать все беды на ВЗК, а сделать тест на клостридии. Подозреваю, что ситуации, когда "обострение" началось из-за колоноскопии - это клостридиальная инфекция, которую в больнице подцепить проще, чем на улице

❌Любой проктит (воспаление прямой кишки) - именно язвенный проктит (разновидность язвенного колита)
🐝О да! Почему, когда у человека сыпь на коже, мы автоматически не ставим ему псориаз (иммунное заболевание), а хотя бы спрашиваем, нет ли у него аллергий, в каких перчатках он работал и какие украшения надевал, на каких пляжах лежал? Потому что прямая кишка может воспалиться от выпадения слизистой, от свечек Вольтарен или Витапрост, от незащищенного секса. Да и лимфомы и раки тоже там бывают.

❌При язвенном колите поражение всегда непрерывное
🪼Классический сценарий: у человека проктит (воспалена прямая кишка) и небольшой участок воспаления около аппендикса (caecal patch). Часто появляется категоричное заявление: раз между этими зонами есть длинный участок совершенно здоровой кишки, значит, это не язвенный колит, а болезнь Крона. Не-а. При язвенном колите зона вокруг аппендикса почему-то тоже реагирует. Тактику лечения это никак, кстати, не меняет - можно лечить себе нижние отделы кишки, а на аппендикс не отвлекаться. И Кроном не стращать.

❌Симптомы обструкции (сужения кишки) при болезни Крона - всегда непременный стеноз и всегда следствие именно болезни Крона.
🦟Воспаление и фиброз идут рука об руку. Нередко первая эндоскопия выявляет заметное уменьшение просвета кишки, но противовоспалительная терапия позволяет восстановить просвет кишки и устранить симптомы обструкции. В большинстве случаев, хотя бы попробовать не повредит. Это не отменяет разумного планового хирургического лечения, если адекватное лечение так и не избавило человека от стриктуры, а болезнь локализованная.

❌Если при обострении язвенного колита или устойчивости к гормонам обнаружена цитомегаловирусная инфекция, во всем этом виновата именно она
🐡Про это надо написать отдельный пост, но: простое присутствие ЦМВ в ткани кишечника еще не означает, что именно из-за этого вируса язвенный колит протекает особенно тяжело. Вирус активируется в ткани при терапии гормонами, но далеко не всегда его лечение (тоже непростое - ганцикловиром) заметно повлияет на выздоровление. "Пороговое" количество вируса в кишечнике, при котором мы подозреваем его во всех бедах, четко не определено. Исследования ведутся. И да, антитела к цитомегаловирусу есть почти у всех взрослых людей и вообще никакого отношения собственно в ЦМВ-колиту не имеют.

Продолжим. Ошибки в профилактике (работе с факторами риска)
🚫Вовсе необязательно при каждой консультации напоминать курильщикам с болезнью Крона об отказе от привычки
🚭Отказ от курения при болезни Крона влияет на частоту осложнений так же, как некоторые препараты. Увы, просто напомнить о вреде курения мало. Надо активно озвучивать, что нужны мотивационное интервью с наркологом/психологом, что это нестыдно, что есть заместительная терапия, и не только пластырями и жвачкой, но и варениклином/цитизином. Самостоятельные попытки бросить курить, увы, эффективны только в 3-7% случаев. И да, это очень сложно, но зато потом веселей (лично я не курю уже 2,5 года)

🚫Устанавливая диагноз первый раз, о вакцинации можно еще не говорить
💉И именно из-за этого мы потом попадаем в ситуацию, когда не дать иммуносупрессоры/биотерапию нельзя, но иммунитета к инфекциям нет. И вот женщина, мечтающая взять ВЗК под контроль, чтобы подготовиться к беременности, оказывается в ловушке: пока она на азатиоприне/биопрепаратах прививать ее от краснухи нельзя, а без иммунитета к краснухе всю беременность придется прятаться от потенциально больных детей или просто волноваться. Или отменять иммуносупрессоры на время вакцинации, рискуя снова скатиться в обострение. Поэтому думаем "наперёд"

🚫Интуитивные ограничения рациона пациентов защищают от обострений ВЗК и помогают контролировать болезнь
🍑Пользы от диет или нет, или очень слабая. А вот риск недополучить питательные вещества и дополнительно истощить организм, и так пострадавший от ВЗК, ощутимый. Помним: диета при ВЗК - это резервный, не самый удобный и не самый безопасный способ лечения.

🚫Пациентам с обострением ВЗК, заслуживающим госпитализации, лучше временно запретить есть - это уменьшит активность. Питательные вещества лучше вводить внутривенно: это эффективнее и лучше переносится, чем прием пищи внутрь.
🍼Интуитивно хочется разгрузить кишку, рассуждая так: по кишке не будет идти пища/стул, она отдохнет и не будет воспаляться. Это не так. Интуиция нас обманывает. ВЗК прекрасно продолжаются, даже если отключить кишечник. Поэтому мы лечим ВЗК, а человек продолжает принимать пищу внутрь. Единственным препятствием к этому может быть только физическая невозможность есть. И то - тогда надо ставить зонд. И еще важное соображение: язвенный колит вообще не уменьшает в нашем теле поверхность, на которой всасывается сама еда. В толстой кишке еда не всасывается. Да и болезнь Крона: в большинстве случаев она не поражает тонкую кишку на таком большом протяжении, чтобы полностью прекратить всасывание пищи.

Не о кишках.

Чтобы получить в Германии разрешение на работу врачом, нужно сдать языковой экзамен.

В истории болезни можно писать англицизмы и латинские термины (Cholezystitis, Pankreatitis и т.д.). А вот при общении с "пациентом" (экзаменатором) нужно использовать немедицинские слова для болезней и симптомов. Как если бы в русском мы вместо "гидраденита" сразу объясняли бы пациенту, что у него сучье вымя. А вместо "стенокардии" - грудная жаба.

Так вот. Это мои любимые немецкие выражения:
🧙‍♀Hexenschuss - люмбаго (резкая боль в пояснице). Дословно: ведьмин пинок. В средние века считалось, что так проявляется наведенная порча.
🕳️Nabelbruch. Надрыв пупка, то есть пупочная грыжа
🧸Muttermal. Мамина отметина, то есть родимое пятно. Спасибо, мама.
🍸Fruchtwasser. Фруктовая водичка. Околоплодные воды. Не хватает только коктейльной вишенки.
🥧Mutterkuchen. Мамочкин пирог. Плацента, если что. Приятного аппетита.

На "Дожде" вышел обстоятельный репортаж о семаглутиде, знакомому всем под марками "Оземпик" и "Семавик". Немножко поучаствовал

Суть анализа "ХМС по Осипову":

🤑Сейчас возьмем у вас кровь на уровень алкоголя. Так, значит, 0,4 промилле. Поняяяяятно.
Выходит, вы:
- выпили 30 грамм водки, бокал красного, полбанки Ягуара
- мыли руки спиртом, 3 раза по 16 секунд
- брызгали на кожу одеколоном, 12 мкг
- ввели пивную клизму (балтика, девятка), 18 мл
- нюхали йогурт

😳Доктор, а как вы всё это определили по моей крови? Ведь один и тот же спирт попадёт в одну и ту же кровь и из желудка, и из прямой кишки, и из кожи?

🤬🤬🤬Это компьютерный алгоритм, комплексные исследования, доктора биологических наук изобретали, и вообще не вашего ума дело, срочно будем пить Турбо-Флор-Био-баланс по 1,5 таблетки 8 раз в день

Дежурное напоминание. Тесты, от которых меняется только количество денег на вашей карточке, но не точность диагноза, не назначения, не прогноз:

🤡Эли-Висцеро-Тест ("аутоантитела"). Минус 8000 рублей. Аутоиммунные болезни ищут по-другому.
🤡Иммунохелс, он же определение иммуноглобулинов G к пище, он же Food Explorer. Минус 30.000 рублей. Смех в том, что наличие IgG к продуктам скорее уж защищает от аллергии на них, чем провоцирует непереносимость.
🤡Генетический тест на "лактазную недостаточность". Минус 2000 рублей. Подозреваете, что диарея - от лактозы? Уберите лактозу на неделю. Это бесплатно.
🤡 Копрограмма. Минус 600 рублей. "Изменения" в ней обнаруживаются у совершенно здоровых людей. "Нормальная" копрограмма при этом совершенно не исключает ни пищевую аллергию, ни язвенный колит, ни целиакию, ни лимфому

🤗Если решиться на лекарство или диету без хоть какого-нибудь сложного теста никак не можется, заведите себе диагностический инструмент как на картинке ниже:

Как пережить отравление? И можно ли его избежать, если уже чувствуете, что что-то не так?

Вы съели чуть-чуть перележавший в холодильнике капустный салат, а потом вас рвет три дня. Или вы приехали отдохнуть в экзотическую страну и половину отпуска не вылезаете из туалета. Или ребенок принес из детского сада ротавирус, и все планы на выходные автоматически отменяются.

Знакомо? Если вы пытались бороться с этими симптомами с помощью активированного угля — или крепкого алкоголя, «чтобы обеззаразиться», — то у меня плохие новости. Оказывается, даже пить много воды, чтобы помочь организму справиться с обезвоживанием, нужно правильно!

В новом эпизоде поговорили с гастроэнтерологом Алексеем Головенко о пищевых отравлениях и диарее путешественников и выяснили, как же себе помочь. Выпуск, который лучше послушать до отпуска, чтобы успеть подготовиться.

Уже на всех платформах и в телеграм-плеере!

О смирении.

Самый распрекрасный врач, работающий без выходных и умудряющийся запомнить всех-всех своих пациентов:
⏳вряд ли примет столько же людей с конкретным заболеванием, сколько удастся включить в мультицентровое клиническое исследование лекарства.
Ко мне (спасибо блогу), часто записываются люди с Кроном/колитом или подозрением на Крон/колит. Но и я в год проконсультирую от силы 100-150 таких пациентов. И это будут очень разные ситуации. Мне очень хочется, но я не могу считать этот свой опыт таким же качественным, как результат клинического испытания.
📞вряд ли сможет отследить результаты лечения у всех своих пациентов. На повторный прием не придут и те, кому помогло (зачем деньги тратить?) и те, кому стало хуже (и они легли в больницу), и те, кому не понравился сам врач (и они пошли к другому), и те, кому лекарство помогло, но не подошли побочные эффекты.
🪤не может проверить, пациенту стало лучше из-за лекарства или из-за того, что он бросил курить одновременно с приемом лекарства, или из-за того, что он в догонку к моему препарату выпил еще парочку, назначенных другим доктором. Чтобы не запутаться, в клинических исследованиях используют контрольную группу и плацебо, но клинический прием такой роскоши нам не даёт.

Да, клинические исследования - инструмент несовершенный. 🤷‍♀️Можно не набрать достаточное количество людей с действительно редкими состояниями. Для исследования нужен или приличный грант или инвестиционный интерес фармкомпании. Для исследования нужно сочинить дизайн, исключающий подлог, самообман врача, самообман пациента и т.д.

Но это лучший способ хоть что-то внятно сказать о лекарстве.

🧶Из результатов клинических исследований создаются клинические рекомендации. В этих клинических рекомендациях должны быть приведены математические аргументы в пользу того или иного лекарства (а если вдруг дать слабину и просто писать, что думается, получаются гайды одной неуважаемой российской профессиональной ассоцииации с, извините, гомеопатическим Колофортом от "всего").

🧞‍♂️Отступать от научно-обоснованных руководств можно. Но это отступление неплохо бы чем-то каждый раз обосновать:
🐸Мой пациент вообще не похож на тех, на ком проверяли лекарство. В рекомендациях написано, что при упорном язвенном колите надо капать инфликсимаб. Но мне кажется, что мой пациент с воспалением пяти сантиметров прямой кишки - это не та публика, на которой проверяли инфликсимаб
🐸У моего пациента дополнительные заболевания, ограничивающий мой выбор лекарства. Надо бы дать этому человеку с СРК амитриптилин, но у него тяжелая аритмия. Что ж, будем добывать холестирамин или перебиваться ситуативным лоперамидом.
🐸Мой пациент с таким редким заболеванием, что внятных исследований этой болезни, нет. Я знаю человека с cap-полипозом. А еще с первичной кишечной лимфангиэктазией. Все, что можно почерпнуть из литературы - это просто сообщения о чьих-то отчаянных экспериментах: человека надо лечить, вот и пробуем всё, что "бьётся" с механизмом заболевания.
🐸Мы попробовали проверенные в исследованиях средства, и они не помогли. Это, кстати не такой уж частый сценарий. Но да, если все биологические препараты мира не справились с язвенным колитом, можно, прежде чем оперироваться, и попробовать какую-нибудь экстравагантную диету.

Автоматическое же лечение по наитию: "вот мой богатый клинический опыт говорит, что аллохол чудесно избавляет от изжоги, а свечи витапрост усиливают эрекцию" - это, как минимум, самонадеянность.
А иногда обычная лень: нежелание объяснять хоть как-то свои собственные действия

В медицине есть место творчеству, но оно начинается после того, как выполнен необходимый научно обоснованный минимум. А иначе мы приходим к тому, что человеку с запором вместо слабительного, решающего проблему без побочных эффектов, сразу назначается 22 вида пробиотиков. Человеку с язвенным колитом, которому хватило бы одного месалазина, навешивают еще десяток рекомендаций, как ему лучше не бегать, не прыгать, не есть, не рожать и не дышать. Вместо статинов - урсосанофальк. Вместо спокойного разговора - трёэтажные теории про иммунитет.

Dara Ó Briain (перевод - студия Слон)

Как быть, если неизменно взрываешься от смеха при опечатках в словах "биопися" и "эндоскопися"?
(с) Алёша, 38 годиков