Выложила запись вчерашнего вебинара для врачей для тех, кто пропустил

Может ли один продукт быть катализатором для другого? Например, пшеница не вызывает аллергию, если съесть кусок хлеба, но если съесть сушки и конфеты, то из-за сочетания с конфетами пшеница в сушках вызовет аллергию?

Я попозже обязательно расскажу, как обстоит дело. Хочу, чтобы у вас была возможность поразмышлять и поотвечать.
Вообще, понятие пищевой аллергии с кофакторами существует, когда пищевой белок вызывает аллергию только при каких-либо обстоятельствах. Например, при физической нагрузке или при комбинации с алкоголем или НПВС. На такое способен не каждый белок. Классический вариант - пшеница и ее омега-5-глиадин. Про такого своего пациента и про то, как мы с ним вычислили аллерген (это был целый путь с участием поваров и созданием экселевских таблиц) я рассказываю в своей лекции «Разбор клинических случаев» на курсе и при покупке его до 25 марта ее можно совершенно бесплатно получить. Если вы не врач и вам стало любопытно, на неврачебном человеческом я обязательно сегодня чуть позже расскажу про эту форму аллергии.

Дорогие друзья, как и обещала рассказываю про то, как обстоит дело с пищевыми аллергенами. Прежде, чем перейти к рассказу, хочу кое-что важное вам сказать.

Вы оставили очень много комментариев со своими историями, и каждая из них наполнена болью пережитого опыта и тревогой за своего ребенка или за себя. Я хочу поддержать каждого из вас на этом сложном пути. Мамам аллергиков я хочу сказать, что вы - самые лучшие мамы для своих детей. То, через что вам приходится проходить, это героический путь. Необходимость быть одновременно Шерлоком Холмсом и Доктором Ватсоном, изучать этикетки, сопоставлять симптомы со съеденной едой, отстаивать интересы своего ребенка в детском коллективе и (к сожалению) в кабинетах врачей - это очень сложно и тяжело. И я вас понимаю и поддерживаю. Вы очень сильные, невероятные и вы настоящие спасители для своих детей. Дорогие взрослые, столкнувшиеся с реакциями на пищу, я понимаю, как все это фрустрирует, особенно, когда логика происходящего ускользает и все становится не очень понятно, я понимаю, как вам сложно и шлю вам поддержку и понимание.

Второе, что я хотела бы сказать, прежде, чем перейти к сути своего рассказа. Я понимаю, что порой все вы чувствуете себя в тупике и в отчаянии. И в этом состоянии готовы, как за спасительную соломинку ухватиться за любой совет и любой комментарий доктора. Вместе с тем, я должна предварить свой рассказ дисклеймером: все, что я дальше буду говорить - это общая информация, база того, как все устроено. Это не ответ персонально вам на ваш комментарий, потому что каждая из ваших историй требует индивидуального подхода, расследования, сопоставления симптомов с контактами с аллергенами, а кому-то и вовсе необходимо уточнение диагноза.

Третье я собиралась перенести в постскриптум, но как будто бы логичнее это сказать сейчас, хотя это не имеет прямого отношения к теме моего рассказа. Атопический дерматит МОЖЕТ быть связан с аллергией, его тяжелое упорное течение - один из указателей на взаимосвязь обострений с пищевой или контактной аллергией. Это общепринятая позиция. Если вы столкнулись с отрицанием этого, это не “докмед подход” виноват, международные и отечественные рекомендации по атопическому дерматиту совсем не отрицают пищевую аллергию, просто встречается она не у 100% людей с атопическим дерматитом, только и всего. Поэтому утверждение, что при этом заболевании не может быть аллергии совсем ни у кого и никогда, не верно. Если вы столкнулись с таким нигилизмом, это повод послушать второе мнение, но это точно не обесценивает современный подход к лечению этого заболевания, который, безусловно, подразумевает диету, если она человеку показана. Так же, как и не обесценивает ваш опыт. Шлю вам тоже свою поддержку.

А ниже сейчас напишу-таки про пищевую аллергию.

Итак, давайте разбираться.

Напомню свой вопрос: как вы считаете, может ли одна еда влиять на аллергенность другой. И привела пример: пшеница сама не вызывает реакций, а вот пшеница + конфетки = реакция.
Это представление очень часто формируется в голове и озвучивается на приеме, и если исходить из его истинности, то поиск комфортного рациона может превратиться в кошмар. Поэтому я и решила вместе с вами разобраться в его происхождении.

Первое, с чего нужно начать: возникновение тех или иных симптомов (обострение атопического дерматита, усиление хронической крапивницы, покраснение лица, вздутие живота или диарея, в некоторых случаях - даже насморк или заложенность носа) после еды не обязательно связано с аллергией.
При этом, действительно, симптомы связаны с едой, но в их основе далеко не всегда лежит патологическая ошибочная реакция иммунной системы.

Если речь идет о пищевой аллергии, в основе нее - ошибка в распознавании клетками иммунной системы каких-либо белков. Эти белки она “видит” абсолютно каждый раз при встрече с ними, поэтому в абсолютном большинстве случаев аллергия воспроизводима при каждой встрече. Комбинация из разных белков не влияет на аллергенность одного из них. То есть, грубо говоря, если молочные продукты вызывают аллергию, каждая встреча с ними, независимо от других сопутствующих блюд, независимо от комбинации с едой, вызовет симптомы аллергии.
Как проявляется пищевая аллергия - писала раньше (не буду перегружать текст)

Какие здесь есть нюансы: в еде аллергию могут вызывать разные молекулы, часть из них разрушается при нагревании, часть - меняются при сквашивании, например, часть расположены близко к кожуре фрукта, поэтому счищение кожуры улучшает переносимость. В этом случае, например, яйцо в булке не вызывает аллергию, а омлет вызывает. Или, например, кефир не вызывает аллергию, а молоко вызывает. Или очищенное яблоко не вызывает симптомы, а с кожурой - вызывает. Поэтому может возникать ощущение, что симптомы возникают не каждый раз, но тут дело не в сочетании еды, а в молекулярной основе аллергии. Разгадать эти загадки можно вместе с аллергологом.

Какие есть исключения из правила “аллергия возникает каждый раз”: аллергия с кофакторами (только эти кофакторы - не еда, а другие обстоятельства: физическая нагрузка, высокая температура тела/температура воздуха, прием алкоголя, прием НПВС и даже депривация сна). Писала про это здесь

Еще одно исключение - у некоторых людей перекрестная аллергия пыльца-растительная еда проявляется исключительно в сезон цветения причинно-значимой пыльцы. Например, человек весь год может есть яблоки, груши, морковь свежую, но в апреле-июне не может, когда у него появляются симптомы аллергии на березу. Цветение заканчивается - и снова может. Опять же разгадать загадку помогает совместный разбор полетов с аллергологом.

Еще одно исключение снова при перекрестной аллергии: в отличие от обычной аллергии, которая возникает самостоятельно, без участия пыльцы, при перекрестной аллергии у человека может быть довольно высокий порог чувствительности, то есть ему нужно съесть ощутимое количество аллергенных белков, чтобы получить симптомы. Из-за этой особенности у него могут быть переносимые сорта или даже существенное переносимое количество. Например, один вид яблок вызывает симптомы, другой - нет. Или одну черешню можно съесть, а горсть - не получается. Снова помогает разобраться аллерголог: нужно вычислить, что это перекрестная аллергия, что становится подсказкой само по себе, и тогда можно подобрать персонализированный рацион: что и сколько можно съесть без проблем.

С другими аллергенами (молоко, яйцо, пшеница, рыба, морепродукты, либо если растительная пища самостоятельно вызвала аллергию без связи с пыльцой) тоже могут быть очень высокие пороговые дозы, но это случается не часто.
Обычно пороговые дозы - это миллиграммы или микрограммы, поэтому съесть меньше порога не удается (кроме продуктов, “содержащих следы аллергена” - такую еду некоторым аллергикам удается есть без реакций)

С аллергией разобрались.
Что еще мы знаем о еде, как триггере симптомов? В некоторой еде есть биологически активные вещества, которые делают ее псевдоаллергеном. Это вещества, которые либо вызывают высвобождение гистамина тучными клетками, либо замедляют его разрушение, либо сами в него превращаются (или в еде исходно много гистамина).
Важно: такие вещества есть не в каждой еде, поэтому я выделила слово “некоторой”. Не любая еда способна вызывать такие симптомы. Наиболее известные псевдоаллергены: ароматизаторы, вкусовые добавки, красители, шоколад, цитрусовые, экзотические фрукты, ярко окрашенные ягоды и фрукты (особенно, очень-очень зрелые, на грани перезревания), копчености и колбасы, специи, ферментированные продукты. Сладости и фастфуд часто содержат такие вещества, поэтому чтобы не перечислять все компоненты по отдельности, давая рекомендации по питанию нередко рекомендуют ограничить именно сладости, но дело тут не в сахаре, как объединяющем для них веществе, а в других компонентах.
Писала про них раньше

Какие тут есть нюансы: во-первых, реакции, вызванные псевдоаллергенами, не опасны. Это важно понимать не для того, чтобы игнорировать диету, а для того, чтобы не бояться их как огня и не взращивать тревогу до невыносимого уровня.
Во-вторых, в случае псевдоаллергии обычно необходимо ощутимое пороговое количество этих продуктов. И вот тут комбинация может сыграть роль: псевдоаллергены вызывают неспецифическую реакцию, простыми словами, иммунная система не сражается с белком с определенной внешностью, мы съедаем определенные биологически активные вещества, способные вызывать симптомы у любого человека. Поэтому комбинация из разных псевдоаллергенов = съедено больше молекул, вызывающих выброс гистамина или замедляющих его деградацию, либо просто съедено много гистамина.
Знание о существовании псевдоаллергенов (также известных, как гистаминолибераторов) сыграло злую шутку, люди стали под лупой их рассматривать, сопоставлять минимальные изменения в своем самочувствии с этой едой и бояться ее. Это избыточный подход, так делать не надо.
Что важно знать: нередко в случае с псевдоаллергенами порог зависит от исходного состояния кожи (когда мы говорим про атопический дерматит). Поэтому условно если у человека летом ремиссия, он может съесть мороженое, заесть его шоколадкой, и дерматит от этой комбинации не обострится. А зимой та же комбинация может спровоцировать обострение.
Что в итоге нужно делать: проанализировать с вашим врачом роль псевдоаллергенов конкретно в вашем случае, обсудить, есть ли переносимые порции, оставить переносимые порции, ограничивать их в период обострения и сосредоточиться на лечении кожи, потому что это может улучшить переносимость псевдоаллергенов.

Что еще еда может с нами делать? Некоторые заболевания обостряются после некоторой еды по неаллергическим механизмам. Например, функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта могут обостряться из-за углеводов в еде. Например, функциональная диарея и сладкие фрукты или выпечка. Синдром раздраженного кишечника могут обострять продукты из группы FODMAPs. Лактоза в молочных продуктах может быть причиной боли в животе, вздутия живота, метеоризма и диареи у людей с лактазной недостаточностью. Розацеа может обостряться при употреблении алкоголя, томатов, цитрусовых, выдержанных сыров, специй из-за компонентов, которые расширяют сосуды (таннины, коричный альдегид, гистамин и другие). Акне может обостряться при употреблении продуктов с высоким гликемическим индексом (сладости, лактоза). Чем это отличается от аллергии? Не опасно - раз, нужно лечить фоновое заболевание и переносимость может улучшиться - два, лечить фоновое заболевание нужно все равно, диета нужна не всем и только, как вспомогательная мера - три.

Как понять, что у меня? Конечно, разгадать загадку поможет врач, но есть важная подсказка. При аллергии диета помогает относительно быстро и решает проблему полностью (ну или очень-очень сильно легче становится, если речь идет об атопическом дерматите, например). Если же на фоне строгой диеты стало просто чуть получше, но радикальных изменений не произошло, маловероятно дело было в аллергии.

Когда должно стать лучше: при аллергической крапивнице, насморке, кашле, вызванными едой - через сутки от начала диеты все должно пройти полностью.
При атопическом дерматите - на фоне продолжения терапии кожи очень заметно лучше должно стать в течение 2 недель максимум, и при возврате продукта в рацион хуже должно стать в течение 48 часов, не через неделю или месяц, без какого-либо накопительного эффекта.
При желудочно-кишечных формах аллергии на фоне диеты симптомы должны уйти за 2-6 недель, а при пробном возврате продукта в рацион должны появиться в течение 72 часов.

Если вы такого эффекта от диеты не видите, обсудите с врачом ее целесообразность. Возможно, дело не в аллергии.