✍🏻 Теория вероятностей — классический раздел математики по нахождению закономерностей в случайных событиях и величинах. Впервые данным вопросом заинтересовались математики еще в восемнадцатом веке, когда изучали азартные игры. Оценивая любой параметр живого организма, исследователь встречает сложности связанные с тем, что для их анализа классические методы математики не применимы. Причинами этого являются стохастический (вероятностный) характер биологических величин. Их поведение принято описывать на основе комбинаторики и теории случайных чисел. Любой диагноз характеризуется своей долей вероятности, которая тем выше, чем больше проведено специфичных обследований. Например, вероятность развития события «расссеянный склероз» стремится к 100 %, если в неврологической картине и по данным МРТ выявлены признаки многоочагового поражения ЦНС, по данным ЗВП отмечен асимметричный демиелинизирующий паттерн поражения, а в ликворе — интратекальные олигоклональные IgG.

Узнать больше про диагностику РС

✍🏻 Склероз | 💬

Часть 1
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) выполняет метаболическую, транспортную, иммунную и нейросекреторную функции, без которых невозможно нормальное функционирование ЦНС. Высокая проницаемость ГЭБ для СО2 и его относительная непроницаемость для Н+ и НСО– создает возможность существования особого механизма регуляции кровотока в головном мозге и вентиляции легких. Так, хотя главным детерминатом обеих этих физиологических функций является РСО2 артериальной крови, в действительности чувствительные клетки реагируют на рН интерстициальной жидкости ГМ. Для обеспечения своих энергетических потребностей мозг нуждается в некоторых гидрофильных веществах, например, в глюкозе и аминокислотах, для доставки которых существуют транспортные системы со специфическими белками — переносчиками.

Читать Часть 2

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

Часть 2
Трансцеллюлярный транспорт биологически активных веществ через ГЭБ может осуществляться следующими путями:
1) простая диффузия в направлении градиента концентраций. Необходимым условием для нее является высокая липофильность вещества. Так, быстро проникают через ГЭБ неорганические молекулы O2, CO2, H2O;
2) облегченная диффузия, опосредованная переносчиком, в направлении градиента концентраций. Молекулы, самостоятельно не способные проникнуть через мембрану, связываются с белками-переносчиками и транспортируются посредством эндоцитоза (аминокислоты, нуклеотиды, глутатион, пептиды малого размера);
3) эндоцитоз — движение молекул и ионов через клеточную мембрану против любого из градиентов (электрохимических, осмотических, т.д.) с использованием энергии АТФ (трансферрин, лептин, инсулин, белок gp120);
4) эффлюксный транспорт — передвижение в направлении «мозг-кровь». В последние годы исследованиям данного пути трансцеллюлярного транспорта стало уделяться гораздо больше внимания. Возможность оказывать влияние на эффлюкс может помочь в разработке новых лекарственных препаратов и методов их доставки. Липофильные вещества покидают мозг через ГЭБ путем простой диффузии. Наиболее важным транспортным эффлюксным механизмом, являющимся главной помехой для действия многих фармакологических агентов, считается опосредованное переносчиком выделение. В его основе лежат так называемые транспортеры ABC (ATP-Binding Cassette), связанные с АТФ: белки неспецифической лекарственной устойчивости (multidrug-resistance proteins, MDR), P-гликопротеин (P-gp); белок устойчивости к раку молочной железы (breast cancer resistance protein, BCRP).

Читать Часть 1

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍🏻 Часть 1

Механизмы попадания антител (иммуноглобулинов) из кровотока в паренхиму ЦНС через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).

Читать Часть 2

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍🏻 Часть 2

А) ГЭБ формирует избирательно проницаемый барьер для циркулирующих лейкоцитов и антител. Эндотелиальные клетки (ЭК) в посткапиллярных венулах образуют плотные соединения, а базальная мембрана эндотелия окружает кровеносные сосуды. Перициты располагаются внутри базальной мембраны и укрепляют барьер. Ликвор заполняет периваскулярное пространство между базальной мембраной эндотелия и базальной мембраной паренхимы, где антиген-презентирующие клетки (АПК) исследуют патогены. Астроциты своими отростками создают дополнительный барьер.

B) Регулируемое открытие ГЭБ необходимо для обеспечения доступа антител к паренхиме ЦНС. Это может быть опосредовано антиген-специфичными CD4+ T-лимфоцитами, которые распознают антиген, представленный периваскулярными АПК, секретируют интерферон-гамма (IFN-γ) и уменьшают плотность контактов между ЭК. Циркулирующие антитела могут проникать в паренхиму мозга, пересекая ГЭБ. Регулируемое открытие ГЭБ, если это станет возможным, могло бы стать ключом к успеху вакцин на основе антител и методов лечения нейротропных инфекций, нейродегенеративных заболеваний и иммунотерапии опухолей.

C) Хронические воспалительные стимулы или участие CD4+ Т-лимфоцитов могут привести к разрушению ГЭБ. В этом случае ЭК повреждены, плотные контакты потеряны, базальные мембраны нарушены, а лимфоциты и лейкоциты могут беспрепятственно мигрировать в паренхиму ЦНС. Содержимое плазмы, включая антитела, также будет иметь свободный доступ к паренхиме в этих условиях, что может привести к хронизации воспалительных процессов.

Читать Часть 1

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍🏻 Прогрессирующий солитарный склероз (ПСС) — атипичная форма демиелинизирующего заболевания, классически характеризующая медленно прогрессирующей пирамидной симптоматикой (центральный гемипарез/парапарез/тетрапарез) в результате поражения кортикоспинального пути (КСП) единичным (солитарным) очагом демиелинизации. По данным МРТ очаг демиелинизации может локализоваться в проекции КСП на различных уровнях: полушарно (C), в стволе (A), на границе продолговатого мозга и сегмента С1 шейного отдела спинного мозга (A.a, A.b), в боковых столбах (или центрально) шейного или грудного отделов спинного мозга (B.a, B.b). В 50% случаев ПСС выявляют олигоклональные IgG в ликворе. ПСС может быть дебютом первично-прогрессирующего рассеянного склероза.

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍🏻 Эвобрутиниб — специфичный необратимый ингибитор тирозинкиназы Брутона (англ. Bruton’s tyrosine kinase, BTK), играющий важную роль в процессе созревания B-лимфоцитов. Блокируя активацию В-лимфоцитов и высвобождение цитокинов, эвобрутиниб ингибирует активацию, дифференцировку и поляризацию провоспалительных макрофагов и высвобождение ими цитокинов. По результатам исследования Montalban X. et al. (2019) отмечено, что у пациентов с ремитирующим РС, получавших 75 мг/сут эвобрутиниба выявлено статистически значимое уменьшение количества контрастируемых очагов по данным МРТ головного мозга, по сравнению с плацебо. В то время в основной группе, где пациенты получали 25 мг/сут и 75 мг дважды в сут статистически значимые различия по сравнению с плацебо отсутствовали по показателям среднегодовой частоты обострений РС и частоты прогрессирования инвалидности. Для определения эффекта и рисков эвобрутиниба у пациентов с РС необходимы более масштабные исследования.

Узнать больше про лечение РС

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

#рассеянныйсклероз #РС #G35 #обострение #лечение #метилпреднизолон #пульстерапия

Методом выбора лечения обострения рассеянного склероза является пульс-терапия (ПТ) метилпреднизолоном 500–1000 мг/сут на 200 мл 0,9% р-ра NaCl в/в 1 раз в день 5–7 дней. ПТ проводят только в стационарных условиях. Для исключения противопоказаний к проведению ПТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения) предварительно проводят ФЭГДС. ПТ в основном переноситься удовлетворительно, у некоторых больных развиваются побочные эффекты в виде повышения глюкокортикоидного ожирения (синдром Иценко-Кушинга), угревой сыпи, лейкоцитоза, гипергликемии. К редким, но тяжёлым осложнениям относятся венозные тромбозы и развитие асептического некроза головки бедренной кости (после частых ПТ). Для уменьшения выраженности побочных эффектов ПТ (эрозивное поражение ЖКТ, электролитные расстройства) пациентам назначают препарат омепразол 20 мг 2 табл/сут и панангин 3 табл/сут.

@msneurol

Дексаметазон — глюкокортикоидный противовоспалительный препарат, применяемый для лечения обострения рассеянного склероза в случае недоступности проведения пульс-терапии метилпреднизолоном. Ниже представлена одна из схем курсовой терапии дексаметазоном.

Дексаметазон (ампулы по 1 или 2 мл, 1 мл содержит 4 мг) внутримышечные инъекции (в ягодичную область) 1 раз в день утром по схеме:

- 28 мг (7 мл) 3 дня;
- 24 мг (6 мл) 3 дня;
- 20 мг (5 мл) 3 дня;
- 16 мг (4 мл) 3 дня;
- 12 мг (3 мл) 2 дня;
- 8 мг (2 мл) 2 дня;
- 4 мг (1 мл) 2 дня;

Суммарно данный курс терапии рассчитан на 18 дней. В зависимости от тяжести обострения и массы пациента доза и длительность курса может варьировать в большую или меньшую сторону.
Для профилактики развития подобных эффектов в период курса показан прием омепразола 20 мг перорально по 1 табл. 2 раза в день и панангина по 1 таблетке 3 раза в день (в течение 3 недель).
Курс терапии дексаметазоном назначается только врачом!

#рассеянныйсклероз #РС #G35 #декса #дексаметазон

@msneurol

✍🏻 Эфгартигимод (ARGX-113) — перспективный препарат, представляющий собой фрагмент Fc (кристаллизующийся фрагмент иммуноглобулина человека (IgG)), который связывается с неонатальным Fc-рецептором человека (FcRn) и обусловливает блокаду FcRn-опосредованного рециклинга IgG в сосудистом эндотелии. Учитывая важную роль рецептора FcRn в гомеостазе IgG (транcцеллюлярный транспорт и метаболизм IgG), ингибирование этой функции FcRn приводит к быстрому разрушению всех IgG, включая связанные с заболеванием аутоантитела изотипа IgG. Считается, что такой подход приводит к снижению воспалительного процесса при аутоиммунных заболеваниях, обусловленных IgG: генерализованная миастения, ХВДП, тромбоцитопеническая пурпура, пузырчатка обыкновенная. В настоящее время проводят ряд клинических исследований эффективности и безопасности эфгартигимода (NCT04687072, NCT04735432, NCT04280718). Также эфгартигимод потенциально перспективный препарат в терапии рассеянного склероза в качестве альтернативы плазмафереза.

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍️ РС может дебютировать не только у взрослых, но и в детском возрасте. Диагноз РС у детей также требует доказательств диссеминации демиелинизации в пространстве и во времени. РС у детей протекает с большей воспалительной активностью и частотой обострений, более крупными очагами на МРТ. РС у детей часто становиться причиной когнитивных дисфункций. В настоящее время на фоне терапии ПИТРС наблюдают улучшение прогноза со снижением частоты обострений РС у детей по сравнению с периодом до лечения. Учитывая более активное течение РС у детей с развитием стойких когнитивных дисфункций возникает вопрос по более частому применению эскалационного подхода. Результаты первого клинического исследования (КИ) финголимода в сравнении с ИНФ-β1a при РС у детей (2018 г.), и несколько текущих КИ, позволяют надеяться на дальнейший прогресс в области лечения РС у детей.
МРТ ГМ детей с РС: a) 7-лет-й ребенок; b) 16-лет-й подросток. Обратите внимание на большие плохо очерченные очаги на снимке у младшего ребенка.

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

Радиологические фенотипы у детей с приобретенными демиелинизирующими синдромами.
а) 5-летняя девочка с жалобой на левостороннюю слабость, МРТ соответствует РС. У нее развивались множественные клинические обострения, несмотря на лечение ПИТРС.
b) Нейровизуализация через 4 года демонстрирует значительную атрофию головного мозга.
c, d) 15-летняя девушка с агрессивным РС, у которой было три клинических обострения в первые 2 месяца после обращения. МРТ показывает (c) множественные констрастируемые и (d) неконтрастируемые очаги демиелинизации.
e, f) 12-летняя девочка с расстройством спектра оптиконевромиелита с антителами к аквапорину-4 и ранними перивентикулярными деструктивными изменениями.
g) Изменения, подобные лейкодистрофии, у мальчика с рецидивирующей энцефалопатией и анти-MOG антителами.
h) Поражение ножек мозжечка у 5-летней девочки с рецидивирующим эпизодом атаксии и анти-MOG антителами.

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍🏻 Пандемия нового коронавируса (SARS-CoV-2) — проблема для мировой системы здравоохранения. В начале пандемии многие врачи задавались вопросом, какому риску подвергаются их пациенты, особенно с хроническими заболеваниями. Приведём обзор публикаций всех случаев заболевания пациентов с РС кононавирусом: всего проанализировано публикации о 873 больных РС инфицированных SARS-CoV-2. Что касается различных ПИТРС, то на сегодняшний день большинство случаев SARS-CoV-2 было описано на фоне терапии анти-CD20 (n=317). Смертность среди больных РС составила 4%, а еще 3% потребовалась ИВЛ. При рассмотрении тяжелых и смертельных случаев особенно заметно, что пациенты без ПИТРС, с ранее перенесенными сердечно-сосудистыми заболеваниями или с тяжёлой инвалидизацией, подвергаются максимальному риску. Само по себе лечение ПИТРС не является существенным фактором риска. Скорее, разумно предположить, что ПИТРС могут обладать защитными свойствами, снижая активность иммунной системы и смягчая цитокиновый шторм.

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍🏻 Вакцинация против COVID-19 рекомендована пациентам с РС. ПИТРС могут влиять на безопасность и эффективность вакцин против COVID-19. Вакцины, содержание РНК, ДНК, белок и инактивированные вакцины, вероятно, безопасны для пациентов с РС. Сообщалось о нескольких случаях центральной демиелинизации, ассоциирвоанные с вакцинами на основе вирусных векторов. Но их польза, вероятно, перевешивают их риски. По возможности следует избегать применения живых аттенуированных вакцин у пролеченных пациентов. Предположительно, интерферон бета, глатирамера ацетат, терифлуномид, фумараты и натализумаб не повлияют на эффективность вакцины, в то время как препараты, истощающие иммунные клетки (окрелизумаб, ритуксимаб, офатумумаб, алемтузумаб и кладрибин), и сфингозин-1-фосфатные модуляторы, вероятно, будут ослаблять иммунный ответ на вакцины. Согласование времени вакцинации с режимами дозирования для некоторых методов лечения может оптимизировать эффективность вакцинации.

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍🏻 Модифицированная таблица Снеллена для определения остроты и контрастности зрения отлично подходит для скрининговой диагностики и динамического наблюдения функции зрения пациентов и широко применяется в практичеcкой медицине и в рамках клинических исследований.

Оценка функции контрастности зрения (исследуют остроту зрения при трех уровнях контрастности символов: 100%, 2,5% и 1,25%) позволяет диагностировать и охарактеризовать ранние признаки нарушения зрения вследствие поражения сетчатки, зрительных нервов. В неврологии мультиконтрастное тестирование полезно для диагностики и оценки динамики ретробульбарного неврита в рамках РС.

В таблице зрения «кувыркающаяся буква E» для тестирования используется только один оптотип (цифры или буквы разного размера, используемые для проверки остроты зрения) в виде буквы «E». Пациенты, не знакомые с латинским алфавитом, просто могут жестом указать в каком направлении они видят букву «E». Это тест также легко применим для неграмотных или немых больных.

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎

✍🏻 Brain Shuttle («мозговой челнок») — технология, разрабатываемая компанией Roche для увеличения проникновения в мозг больших молекул, например моноклональные антитела (иммуноглобулины класса G). Доступ больших молекул в ЦНС ограничен ГЭБ, полупроницаемым фильтром между кровью и тканью мозга, который избирательно обеспечивает поступление молекул в ЦНС.

Модифицируя структуру Fc-фрагмента антител дополнительными рецепторными молекулами, возможно создание нового белкового комплекса (молекулярный «троянский конь»), который будет способен преодолевать ГЭБ, связываясь с целевыми поверхностными рецепторами-транспортерами сосудистого эндотелия. Технология «мозгового челнока» потенциально может обеспечивать транспорт в ЦНС для всех типов лекарственных молекул, вне зависимости от их изначальной способности преодолевать ГЭБ.

✍🏻 Склероз | 💬 | 1📎 2📎

✍🏻 Идиопатическая лицевая невропатия (паралич Белла, иЛН) — воспалительное (преимущественно ассоциированное с ВГЧ I типа) поражение лицевого нерва с развитием на стороне поражения пареза иннервируемых мимических мышц. Риск развития иЛН выше на фоне АГ, СД (в 4 раза). Диф. диагностику проводят с вторичными формами ЛН (20–25% случаев) на фоне поражения моста (в рамках РС, инсульта, опухоли), инфекций (сифилис, лайм-бореллиоз, ВИЧ), ОВДП, голлагенозов и т.п. ЛН также развивается в рамках синдрома Рамсея Ханта (поражение узла коленца ВГЧ III типа) и синдрома Мелькерссона-Розенталя (генетическое рецидивирующее заболевание с триадой: ЛН, орофациальный отек, складчатость языка). Лечение иЛН включает максимально раннюю (в первые 24 ч) глюкокортикоидную (ГК) терапию: преднизолон перорально 1 мг/кг/сут 7 дней. Доп. назначение ацикловира (1 г/сут) повышает эффективность ГК терапии на 22%. При иЛН противопоказаны физио-, апи- и рефлексотерапия.

✍🏻 Склероз | 💬 | 1📎 2📎

✍🏻 Синдром Толоса-Ханта (болевая офтальмоплегия (БО), синдром верхней глазничной щели, СТХ) развивается вследствие гранулематозного воспаления кавернозного синуса (КС) (атака наружной стенки КС нейтрофилами, активированными c-ANCA) с возможным распространением процесса в верхнюю глазничную щель или орбиту.

Клинически СТХ характеризующееся острым/подострым развитием на стороне поражения интенсивной орбитальной/периорбитальной болью в сочетании с полной/частичной наружной офтальмоплегией (поражение III, IV, VI ЧН, см. видео), реже с поражением глазничной ветви V ЧН (+II, VII, VIII, нарушение симпатической иннервации зрачка).

МРТ с контрастом: патологическое увеличение (рис А) и контрастирование (рис В) КС на стороне симптоматики. МРТ также позволяет провести диф. диагностику с другими причинами БО: аневризма ВСА, опухоли, васкулит, базальный менингит, саркоидоз, СД.

СТХ драматически регрессирует на фоне пульс ГК-терапии (метилпреднизолон 1 г/сут №5–7).

Диагн-е критерии СТХ (ICHD-3)

✍🏻 Склероз | 💬 | 1📎 2📎

✍🏻 При синдроме Толоса-Ханта (СТХ, болевая офтальмоплегия) МРТ с контрастом позволяет выявить патологическое увеличение (рис А) и контрастирование (рис В) кавернозного синуса (КС) на стороне симптоматики. МРТ также позволяет провести дифференциальную диагностику с другими причинами болевой офтальмоплегии: аневризма ВСА, опухоли, васкулит, базальный менингит, саркоидоз, СД.

Узнать больше про синдром Толоса-Ханта

✍🏻 Склероз | 💬 | 📎