Актуальное из прежнего (что было в августе минувших лет). "Синие слова" - активные ссылки

🙀 Генерализованное тревожное расстройство: как выглядит это нарушение?

🫤 Про "тревожно-депрессивное расстройство" (почти всегда сомнительный диагноз)

☝️ Медикаменты при генерализованном тревожном расстройстве

💊 Краткий разбор кломипрамина (анафранила)

❓ Без психотерапии никак?? Всем ли она нужна?

⚖️ Различия между нормальной и патологической тревогой

💊➕💊 Сочетания препаратов: как проверить совместимость лекарств?

🤝 Как я познакомился с паническими атаками

🥴 Про стрезам (этифоксин)

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Про панические атаки и программу Ксении Собчак

Возможно, вы уже познакомились с видео, где есть мои комментарии. Спасибо Ксении Анатольевне за приглашение и внимание к проблемам нарушений психики

Всё же не могу не отменить, что этот выпуск не стоит использовать, как пособие для изучения панических атак. По медицинской (научной) части есть заметные погрешности. Поясняю:

1️⃣ Не могу оценить тонкости филологии и литературоведения, но с точки зрения медицины мы должны воспринимать рассуждения Евгения Жаринова лишь как личное мнение. К сожалению, в нём присутствует явная мифологизация пси-расстройств

2️⃣ Хорошо, что публичные люди открыто говорят о своих ментальных сложностях, но история Айзы может сильно запутать. Как единственный штрих отмечу, что упоминается: "назначили антидепрессанты и нейролептики... просидела на этой терапии несколько лет".

Нейролептики (современный термин - антипсихотики) прямо НЕ советуют использовать при паническом расстройстве в части рекомендаций, по крайней мере это "последняя линия", с них никогда не следует начинать лечение панического расстройства. Допускаю, что в единичных случаях оправдано, но лишь, когда не сработали все остальные препараты, эффективные при тревожных расстройствах (а до этого не дойдёт почти никогда). Либо терапия была некорректной, либо были иные нарушения, которые потребовали назначения антипсихотиков

3️⃣ К сожалению, Светлана Кременицкая (врач-психиатр) допустила несколько заметных неточностей. Например, звучит "паническая атака - это не медицинский термин". Это не так: паническая атака (panic attack) - общепринятый медицинский термин, его критерии описаны в действующих классификациях (МКБ-11, DSM-5). Подробно писал про панические атаки и паническое расстройство, в чем суть этих терминов и как проявляются нарушения (ссылки активны).

Далее в контексте лечения панического расстройства: "используют антидепрессанты седативного ряда". Разделение антидепрессантов на седативные, активирующие и сбалансированные предложено в 60х годах прошлого века, на данный момент устарело и не используется. Писал об этом 👉 здесь. Про принципы использования медикаментов при паническом расстройстве 👉 по ссылке

Есть и другие мелкие недостатки, но не буду лезть в дебри

4️⃣ Паническое расстройство (и другие тревожные расстройства) действительно чаще наблюдаются у женщин, но прозвучавшая информация о "прямой связи" панических атак и эстрогенов не имеет оснований

5️⃣ В любой отрасли медицины есть свои "отрицатели". Отрицают эффективность вакцин (прививок), существование ВИЧ-инфекции, использование статинов, существование расстройств аутистического спектра и т.д. и т.п. В дискуссии (35 минута и далее) я однозначно поддерживаю позицию Сергея Потанина, в его блоге присутствуют комментарии к видео, которое обсуждаем (со ссылками и обоснованиями)

На этом завершаю занудство, несомненно, очень важно обсуждать проблемы психического здоровья и нарушений психики. Рад, что передача Ксении Собчак затронула эту тему. А составить своё мнение можно посмотрев программу (доступна на YouTube) ⬇️⬇️

https://youtu.be/c6RSsQtZAqo?si=FQJhhh0sSL_VGrlZ

Возраст врача (эйджизма пост?)

Как вы относитесь к возрасту врача?

🤔 Традиционное восприятие: опыт 30+ лет – это круто и основание для доверия. Но если разобраться, то стаж и уровень специалиста не имеют прямой связи. Можно десятилетиями формально "отсиживать" рабочие часы, не интересоваться профессией и не делать ни единого шага к саморазвитию. Тогда неважно сколько лет прошло, о хороших результатах в профессии речь не идёт

👌 Напротив, если с самого начала интересоваться своей специальностью, учиться у хороших преподавателей, читать правильную информацию, то можно достаточно быстро стать хорошим врачом. Некоторый уровень "насмотренности" (опыта) требуется, но это вовсе не десятилетия

⚽️ Конечно, медицина – не футбол, чтобы в 30 лет уже терять квалификацию и садиться на скамейку запасных. Можно быть хорошим специалистом и в почтенном возрасте, но...

♟ Казалось бы, шахматы – фигуры двигать, а не с мячиком по полю бегать, хоть в 60-70 лет играй. Ан нет, достаточно заглянуть в Википедию и видим, что в серьезных турнирах участвует молодежь, а пенсионеров что-то не наблюдается (в турнире претендентов Чемпионата мира по шахматам 2024г самому "пожилому" 33 года). Всё же интеллектуальная сфера тоже старению подвержена

😑 Но и молодой/ средний возраст, конечно, не есть гарантия. Среди "нового поколения" или "в расцвете лет" кривых диагнозов и назначений хватает. Раскрученный блог со словами доказательная медицина или сотня восторженных отзывов – не самый надёжный ориентир. С юношеским энтузиазмом или уверенностью средних лет творить дичь? А запросто

⏳ Сам пришел к возрасту, когда уже много хороших специалистов заметно моложе меня (48 мне). Среди врачей к которым сам обращаюсь либо ровесники, либо меньшего (порой заметно) возраста и это для меня нормально.

⚕️ Понимать свои ограничения и не думать, что будешь до глубокой пенсии в топе (формальный топ "тёплой должности" не берём в расчёт) – тоже искусство. Вот только не все это понимают. Иногда диву даешься суждениям "заслуженных профессоров" преклонного возраста (не всех!!). Пахнет пылью и затхлым чуланом. Что хорошо в музее, то очень плохо для повседневного использования.

🔆 Получается, что возраст не может быть однозначным плюсом или минусом, нужны другие параметры. На этом заканчиваю стариковское ворчание мысли вслух. Надеюсь, вовремя пойму, что пора "сходить со сцены". Пока с вами. Если что – намекните (не сегодня 😉)

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Дозы антипсихотиков при шизофрении

В более высоком разрешении картинка 👉 здесь

Информация носит справочный характер и не должна использоваться для самолечения

☝️В настоящее время антипсихотики рекомендуется применять в минимальной дозировке, которая позволяет надёжно контролировать состояние. Однако, не существует однозначных ориентиров для точного подбора дозы конкретному пациенту. Выбор и коррекция терапевтической дозы производится врачом с учетом тяжести состояния, ответа не лечение и наличия нежелательных эффектов

📌 Психотерапевт Прибытков

Случай из жизни

🔅 Пишет коллега-гастроэнтеролог. Пациентке психотерапевт при синдроме раздраженного кишечника (СРК), функциональной диспепсии (ФД) и генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) назначил: амитриптилин по 25 мг, сонапакс на ночь, атаракс 2 раза в день

❓ Как назначения?

😕 Если цель создать максимальные сердечно-сосудистые риски, то сделано многое для её достижения

😕 В назначениях нет препарата, который мог бы оказать эффект при ГТР (и других тревожных расстройствах). Ни одна из упомянутых таблеток не может быть рекомендована, как лечение тревожных расстройств, соответственно результат по терапии тревоги будет нулевым.

💊 Амитриптилин может быть рассмотрен при СРК и ФД (хотя в качестве первой линии выбор неоднозначный), и по описанию гастроэнтеролога "боли уменьшились и пациентка не хочет расставаться с препаратом". Но тревожность, как и следовало ожидать, сохраняется на прежнем уровне. Разбор амитриптилина 👉 по ссылке

💊 Сонапакс: древний антипсихотик (нейролептик), который во многих странах уже полностью исчез, в современном мире от него пора отказаться из-за низкой эффективности и серьезных побочных. Подробнее 👉 здесь

💊 Атаракс: может применяться, как краткосрочная терапия тревоги, но не как основной препарат для лечения ГТР (упоминается, как "терапия отчаяния", когда уже ничего не помогает, но это явно не тот случай). Разбор атаракса 👉 по ссылке

🫀Вишенка на торте: все три препарата значимо влияют на сердечную проводимость. Амитриптилин фактически самый проблемный антидепрессант в смысле влияния на сердце, а сонапакс - самый опасный антипсихотик по этому же параметру. Атаракс без слова "самый", но тоже влияет на проводимость (риски увеличения интервала QT).

😥 Такой "тройной удар по сердцу" - серьезная заявка, чтобы спровоцировать аритмию, даже если исходно сердечно-сосудистая система в норме. Если уже существуют проблемы с сердцем, то вероятность значимых нарушений растёт многократно

🔆 Какие вижу варианты в этой ситуации (атаракс и сонапакс отменить, а дальше):

- перейти на СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин): потенциально будет результат и в отношении функциональных нарушений ЖКТ, где явно присутствует болевой синдром, и в отношении тревожного расстройства

- использование комбинации СИОЗС + минимальная доза амитриптилина. Это нестандартный вариант, в целом комбинация считается нерациональной. Но если именно низкая доза амитриптилина и пациентка настроена на продолжение его приема, то можно рассмотреть присоединение "обычной" дозы СИОЗС для коррекции тревоги

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Дозы антидепрессантов

😢 Антидепрессанты зачастую используются в недостаточных дозах

🔅 Как вам такой тезис? В реальной практике нередкая картина: низкая доза антидепрессанта и врач длительное время не повышает, даже если есть основания (слабый эффект при хорошей переносимости)

🔅 На днях встречался с пациентом, которого веду с обсессивно-компульсивным расстройством, доза эсциталопрама на данный момент 45 мг/сут (диапазон "экстремально высоких доз"). Да, был ответ и на 20 мг (максимальная доза по инструкции), но явно недостаточный и полноценная ремиссия достигнута лишь на текущей ультра-высокой дозе.

🔅 Участвовал в дискуссии с доктором, которого я всецело уважаю, его позиция: при ОКР довожу до максимальной дозы по инструкции, а дальше не повышаю, предлагаю "дорабатывать" при помощи психотерапии.

🔅 Несомненно, психотерапия крайне важна при ОКР (и многих других нарушениях), но если нет достаточного ответа на АД, а переносимость хорошая, то использование доз сверх инструкции вполне обосновано и предлагается действующими клиническими рекомендациями по лечению ОКР. Даже при качественной психотерапии не все получат результат, если нет адекватной медикаментозной поддержки. Упомянутый пациент (на 45 мг эсциталопрама) в психотерапии и весьма активно.

🔅 Но что хорошо при ОКР, то практически никогда не используется при других нарушениях. Превышение доз, указанных в инструкции, при депрессиях или тревожных расстройствах редко целесообразно. Обычно я формулирую так: если (при депрессии или тревоге) есть хороший эффект от максимальной дозы и приемлемая переносимость, но результат остановился "в полшага от ремиссии", то можно рассмотреть превышение дозы. В иных случаях (ограниченный эффект при тревоге или депрессии) следует подумать о смене препарата или использовании комбинаций

🔅 Можно ли использовать низкие и средние дозы? Несомненно. При депрессии или тревожном состояние вполне может быть получен результат от небольшой дозы. Но это должна быть дозировка не ниже минимальной рабочей (например, 10 мг эсциталопрама или 20 мг флуоксетина). Если видим полноценный результат - остаёмся на небольшой дозе и продолжаем её использовать в период поддерживающей терапии. Эффект недостаточный - не боимся наращивать (торопиться не следует, обычно не ранее 3-4 недель принимается решение о коррекции). А вот при ОКР практически всегда следует достигать высокой или сверх-высокой дозы и её использовать для терапии

✅ Несколько моих записей по теме:

Про минимальные дозы 👉 читать

Дозы при тревожных 👉 здесь

Лечение ОКР 👉 читать

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Попейте вальпроаты (депакин)??

😢 Меня поражает, как легко некоторые доктора выписывают препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, энкорат и др.). Ничего, что это лекарство с весьма "проблемной" переносимостью и потенциальным риском в плане фертильности (возможности зачатия детей), вплоть до бесплодия?

📝 Не далее, как вчера консультировал девушку. В возрасте 19 лет ей диагностировали депрессию и назначили миртазапин + депакин. На мой взгляд, депрессии не было, а было расстройство адаптации (реакция на серьезную жизненную ситуацию) – здесь вообще антидепрессанты под вопросом, на первом месте психотерапия. А назначают миртазапин – антидепрессант не первой линии ("запасной"), плюс депакин, который вообще не показан при депрессиях.

👌Вальпроаты (депакин) рекомендованы при биполярном расстройстве и эпилепсии. Под вопросом агрессия, не контролируемая другими способами

❗️Рекомендуется избегать назначения вальпроатов женщинам фертильного (детородного) возраста из-за потенциального риска нарушения способности к зачатию. Плюс частые тератогенные эффекты, т.е. нарушение развития ребенка, если беременность наступила. Женщинам детородного возраста вальпроаты могут быть назначены только по строгим показаниям, если "не работают" иные препараты. Риски для мужчин ниже, однако и здесь следует соблюдать осторожность

🫤 В приведенном примере назначают юной девушке без показаний, "сходу", не предупреждая о потенциальных рисках. К сожалению, сталкиваюсь с подобным регулярно (при депрессиях, тревожных расстройствах и других нарушениях).

🔆 При биполярном расстройстве и эпилепсии вальпроаты могут быть назначены, но с учетом противопоказаний, не следует с ними "торопиться". Появились рекомендации, где предлагают назначать вальпроаты в возрасте до 55 лет (как женщинам, так и мужчинам) только если 2 врача задокументировали, что нет более эффективных/ лучше переносимых препаратов для данного пациента.

😢 Другие побочные эффекты вальпроатов: повышение веса, выпадение волос, тремор (дрожь), в редких случаях поражение печени

✅ Важно! Данная запись не "демонизирует" вальпроаты (депакин). Это эффективные препараты, если их использовать по показаниям, но необходимо взвешивать потенциальные риски, включая риск нарушения фертильности и негативное влияние на плод. Если вам назначены эти препараты – не следует их отменять, прочитав эту запись. Но если сомневаетесь, то получите мнение квалифицированного психиатра. Если вы врач, не забывайте о потенциальных рисках, назначайте только по строгим показаниям

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Что-то я завис, глядя на это 🙂

В рабочую субботу 😵‍💫

Что не так с Мирзатеном Ку-таб?

🔆 Нет, с самим препаратом всё нормально, разве что на русскоязычном пространстве не очень благозвучен. Это миртазапин в форме таблетки, растворимой в полости рта. Разбор миртазапина 👉 по ссылке. Антидепрессант, скорее, второй линии. Эффективен при тяжелых депрессиях, обладает своеобразным механизмом действия, может дать результат там, где "не сработали" другие препараты

🔆 Так зачем заметка про Мирзатен Ку-таб? Дело в том, что я увидел запись в весьма популярном медицинском паблике, что представители производителя заявляют: эта форма в меньшей степени вызывает набор веса по сравнению с обычными таблетками. Так ли это?

😕 Честно говоря, я ожидал, что любой специалист такое заявление сходу отметёт, как в корне неверное. Но что я вижу: автор канала подтверждает "лингвальная форма миртазапина повышает вес меньше, чем обычная". И ни один (!!!) подписчик не усомнился в этом тезисе в комментариях к записи, хотя канал рассчитан на профессионалов и большинство подписчиков – врачи (постеснялись?)

😥 Миртазапин – один из весьма проблемных препаратов с точки зрения набора веса. Данный побочный эффект у него выражен значительно и проявляется у многих пациентов. Механизм повышения веса связывают с блокадой центральных гистаминовых рецепторов (возможно, работают и другие механизмы). Набор массы тела обусловлен особенностями действия самой молекулы препарата, а не формой таблетки

🧪 Давайте рассуждать логически. Мы взяли 30 мг миртазапина и добавили инертные наполнители (крахмал, маннитол и т.п.) - получили "обычную" таблетку. Взяли 30 мг миртазапина добавили растворимые и тоже инертные наполнители + апельсиновый ароматизатор – получили растворимую в полости рта таблетку. Что изменилось с точки зрения механизма действия миртазапина в организме? Ответ простой: НИ-ЧЕ-ГО. Кроме привкуса апельсина во рту 🍊

💊 Энное количество препаратов существует в виде обычных таблеток, таблеток, растворимых в полости рта, сиропов, растворов и т.п. То есть одно действующее вещество, но разные формы введения в организм. Не берём инъекции или таблетки/ капсулы с контролируемым высвобождением действующего вещества ("пролонги") – это особая тема

💧 Растворимые таблетки могут быть удобнее для тех, кому сложно глотать обычные таблетки или просто "приятнее" в использовании, но побочные эффекты от этого никак не меняются. Может, чуть быстрее поступит в кровь действующее вещество, но не изменится ни время его нахождения в организме, ни механизм действия, ни основной эффект, ни побочные

🖥 На авторитетном сайте Drugs.com монография по препарату миртазапин едина для обычных таблеток и растворимых в полости рта. И фраза: "Принимать внутрь в виде обычных таблеток и таблеток для рассасывания один раз в день (перед сном) независимо от приема пищи" (т.е. всё равно какую). Далее идёт описание побочных, которые (естественно!) не разделяются для разных форм

✅ Итог: Мирзатен Ку-таб рабочий препарат со своими достоинствами и недостатками. Форма Ку-таб – таблетки, растворимые в полости рта – может быть удобна для части пациентов, но не имеет каких-то преимуществ в плане основного эффекта или побочных

☝️ Дополнительный вывод: многие вещи, которые произносят "с подачи" производителей препаратов, являются мифами, цель которых одна – увеличить продажи. Необходимо крайне осторожно относиться к информации, которая продвигается производителем, зачастую это неоднозначные, порой ложные сведения

🤔 Я несколько дней думал писать эту заметку или нет. Но не смог пройти мимо

Надо ли было аккуратно написать в комментариях или личным сообщением: "коллега, вы допустили неточность"? Да, мы все чего-то не знаем, мы можем ошибаться, и я порой правил свои посты, когда мне обосновано указывали на ошибочную информацию. Но если представители компании дают врачам искаженную информацию, а в топовых пабликах это поддерживают, то где границы профессиональной этики? Следует "потихоньку" или публично?

🙀 Если со мной внезапно что-то случится, значит пал жертвой биг-фармы (как бы шутка, надеюсь)

Продолжение 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Мы готовим семинар о проблеме СДВГ и собрали классную команду спикеров

Кратко познакомлю с нашими преподавателями

🔆 Иван Мартынихин (к.м.н., доцент): преподаватель ПСПбГМУ, специалист, известный и в академической среде, и в Интернет-пространстве. Создатель и руководитель клиники "Решение", эксперт фонда "Антон тут рядом". Искренне считаю Ивана одним из лучших среди действующих психиатров. Расскажет про диагностику СДВГ у взрослых и принципы применения медикаментов

🔆 Степан Краснощеков: детский психиатр, руководитель направления детской психиатрии и психотерапии в Open Mind Clinic. Ведёт классный блог о детской психиатрии, участвует во многих образовательных проектах. Подготовит лекцию об особенностях СДВГ у детей и клинический разбор подростка

🔆 Евгения Дашкова: психолог, супервизор, преподаватель психологии. Автор книг о проблеме СДВГ. Евгения адаптировала тренинг при СДВГ по протоколу Сафрена и обучила многих специалистов. Это один из самых популярных тренингов на территории РФ. Расскажет о принципах психотерапии у взрослых

🔆 Артём Барышев: врач-психиатр, сооснователь образовательного проекта PsyDocMed, автор книги "Эмоциональный шторм". Готовит клинический разбор случая СДВГ у взрослого

🔆 Алексей Прибытков (к.м.н., доцент): врач-психиатр и психотерапевт, преподаватель психиатрии. Автор пси-блога и книги "Когда мысли лезут в голову". Мой раздел семинара: современные представления о расстройстве (синдроме) дефицита внимания с гиперактивностью и вопросы дифференциальной диагностики у взрослых

✅ Все подробности предстоящего семинара по ссылке:

👉 https://psydocmed.ru/sdvg
ㅤ

А вы какие излишества себе позволяете?

У меня всё перечисленное очень редко. Телефон всегда на вибро, но умные часы на руке не дают расслабиться 😢

Налог на СДВГ: слышали о таком?

🔆 Конечно, это не официальный термин, но весьма точно отражает суть: при СДВГ регулярно случаются про*бы мелкие и крупные упущения, которые приводят к финансовым потерям

😥 Это и оставленные в магазине покупки, и купленные не на тот рейс билеты, и не оплаченные вовремя счета, и вкусная еда, которую забыли убрать в холодильник, а наутро отправили в мусор

😥 Добавим сюда сложности с соблюдением дедлайнов, затруднения в планировании, забытые важные встречи – всё это снижает возможности к росту в профессии и увеличению количества 💰

😥 Наконец, импульсивные покупки в поисках "быстрого удовольствия" – ещё одна особенность Р(с)ДВГ, которая легко опустошит ваш кошелёк

✅ Но есть способы ограничить такие потери: медикаментозная терапия и тренинги навыков, где мы учим успешнее справляться с собственными особенностями

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Необычные симптомы ОКР

📺 Есть "киношное" представление, что обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – это чрезмерное мытьё рук и расставление в особом порядке предметов на рабочем столе

🔅 На самом деле, существует множество самых разных вариантов навязчивостей, которые могут быть не похожи друг на друга. Например, мучительные сомнения "достаточно ли я люблю своего парня (свою девушку)" – мало похожи на излишнее соблюдение чистоты или порядка, но это ОКР. Или бесконечные размышления о смысле жизни могут быть не склонностью к философии, а особым вариантом навязчивостей (экзистенциальный ОКР)

🔅 А как вам вариант: "в голову приходит совершенно случайная идея, а мне надо выстроить целую цепочку связанных мыслей, пока не почувствую, что они стали гармоничны и уравновешивают друг друга". И такой "мысленной акробатикой" человек вынужден заниматься по несколько часов в день, пока не почувствует, что "отпустило". Такое своеобразное проявление даже мне (давно и плотно работающему с ОКР) сложно отнести к какому-то "типичному варианту" навязчивостей. Тем не менее, это ОКР

🖋 Запись навеяна ситуацией: у молодого человека возникло сомнение "а его ли это ребенок" (после того, как дочка была одна на детской площадке под наблюдением работников). При этом "понимаю, что никакой подмены быть не может, но не могу успокоиться и проверяю мой ли ребёнок". А дальше его интерпретация: "это настолько странные проявления, что говорят о наличии шизофрении".

🔅 На самом деле здесь два проявления ОКР:

1️⃣ Навязчивые сомнения. Да, при ОКР мы чаще видим переживания "закрыта ли дверь, выключен ли утюг" (классика), но сомнения и перепроверки могут касаться чего угодно: правильно ли заполнен документ (и перепроверки), верно ли понимаю текст (и перечитывать один абзац по десять раз), не написал(а) ли случайно гадость в комментариях (и перепроверять соцсети)

2️⃣ Ипохондрические идеи. Ипохондрия рассматривается, как отдельный диагноз, но в группе "ОКР и сходные расстройства", т.е. состояние родственное "обычному" ОКР. Ипохондрические навязчивости чаще касаются физического здоровья (типично рак, реже рассеянный склероз, красная волчанка, диабет и т.д.), но вполне могут затронуть и тему психических расстройств – человек мучительно сомневается: "а есть ли у меня шизофрения (биполярное расстройство, болезнь Альцгеймера)".

🔆 Страх психического расстройства в описанном случае существует уже энное количество лет, но "новая" навязчивость про "подмену ребенка" дала ему новую почву, и переживания актуализировались

❗️Важно: необычность симптомов ОКР не должна уводить мысль врача в сторону шизофрении или шизотипического расстройства. Неважно сколь "нелогичны" навязчивости – их необычность никоим образом не превращает ОКР во что-то ещё. К сожалению, наследие "вялотекущей шизофрении" в РФ присутствует и ошибочная диагностика в таких ситуациях не редкость 😢

✅ Несколько записей по теме (ссылки активны):

Разнообразие симптомов ОКР

Про ипохондрию

Про "вялотекущую шизофрению"

Медикаменты при ОКР

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ