ОКР: заметки с приёма

В один день два случая типичного обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) с явно сомнительными рекомендациями

Случай 1️⃣.

😞 Первоначально диагностирована шизофрения (при типичной картине ОКР!) и назначен галоперидол. Эффект (ожидаемо) нулевой, но появились побочные экстрапирамидные эффекты (напряжение мышц, скованность движений, "трясущиеся руки"). Препарат меняется на оланзапин. Какой результат? Опять ничего хорошего, кроме плохого. А именно: отсутствие эффекта в отношении основных симптомов и выраженный набор веса (около 15 кг). Неверный диагноз, бессмысленная терапия, ухудшение состояния...

🫤 Следующий доктор диагностирует ОКР и назначает пароксетин (паксил, доза невысокая) + карбамазепин (финлепсин). Почему именно пароксетин, если набор веса на антипсихотиках? Можно выбрать любой другой СИОЗС – они не менее эффективны при ОКР, но ниже влияние на массу тела. А зачем карбамазепин? Он не показан при ОКР, не может дать дополнительных плюсов. Только риск побочных при использовании двух препаратов нарастает. К счастью, результат достигнут, симптомы ОКР снизились, набор веса был, но не столь значимый, как на оланзапине.

😐 При следующем обострении (ремиссия была более 5 лет) уже третий врач назначает сертралин (золофт)... и опять карбамазепин! Сертралин – верный выбор, но доза низкая при ОКР (150 мг) и зачем-то два раза в день. Эффект будет и при однократном приёме, и дважды в день, но однократно удобнее. Главный вопрос: зачем карбамазепин? Эффективности при ОКР не имеет, побочные вызывать может, плюс снижает концентрацию сертралина в крови, т.е. уменьшает его эффективность.

Случай 2️⃣
🫤 Вновь типичные проявления ОКР, здесь диагноз исходно верный. Но в качестве терапии рекомендуют психоанализ. Почему именно психоанализ? Ему обучался (обучалась), его и предлагаю? Но психоанализ не имеет эффективности при ОКР. Если запрос на самопознание или личностные особенности – ОК, выбор в пользу психоанализа допустим, если человек заинтересован именно в этом направлении терапии (хотя есть вопросы по эффективности). Но если очерченная клиника ОКР и весьма выраженные симптомы, то как можно предлагать психоанализ, который при ОКР не эффективен?

😢 В итоге на очередном сеансе у пациентки случается "эмоциональный взрыв" и она уходит посреди встречи, т.к. "у меня страх, что я причиню вред ребенку, жду работы с этими нарушениями, а мне предлагают рисовать дерево". Знаете, я тоже скажу: какой ещё (вырезано цензурой) рисунок дерева при ОКР? Если нет представления о психотерапии ОКР, то не надо и браться за это.

✅ Выводы. Без верного диагноза вряд ли мы поможем пациенту (диагноз "шизофрения" при ОКР тому пример). Но помимо правильного диагноза нужна ещё и разумная терапия. При ОКР рекомендована когнитивно-поведенческая психотерапия. Из медикаментов первая линия – антидепрессанты группы СИОЗС (обычно требуются высокие дозы). Подробнее о применении медикаментов при ОКР 👉 здесь

Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Комплексное лечение?

🔅 Буквально вчера на семинаре обсуждали, что в РФ очень распространена практика сходу назначать 3-5 препаратов при тревожных, депрессивных расстройствах, ОКР (да и многих других нарушениях). Это обосновано? Практически никогда

🔅 В психиатрии для большинства состояний предпочтительна монотерапия (использование одного препарата). Исключениями могут быть:

1️⃣ Коморбидность (сочетание нескольких нарушений). Если есть два и более нарушений психики, это может потребовать использования нескольких "базовых" препаратов, но не всегда. Например, при сочетании депрессии и ОКР, депрессии и панического расстройства, ГТР и ОКР (и многих других "комбинаций") следует рассмотреть использование только антидепрессанта

2️⃣ Неполный эффект. Например, мы назначили антидепрессант, дошли до максимальной дозы, наблюдаем достаточный срок, а эффект не полный. Вполне может быть рассмотрена комбинация препаратов

3️⃣ Кратковременная дополнительная терапия. Например, бензодиазепин (диазепам, алпрозалам и др.) на несколько недель дополнительно к антидепрессанту. Но "прикрытие" антидепрессанта не является обязательным, во многих случаях можно прекрасно обойтись без назначения "успокаивающих" препаратов

⛔️ А на картинке пример, как не надо делать.

При генерализованном тревожном расстройстве назначено:

👍 эсциталопрам (ципралекс) – препарат первой линии при ГТР, назначение обосновано

🫥 алпразолам – бензодиазепин, может использоваться для кратковременной дополнительной терапии. Но! Это бензодиазепин с коротким периодом полувыведения (в крови находится недолго). Если вы его назначили только на ночь, то днем тревога будет "расцветать" и в таком формате назначение не имеет смысла. Алпразолам с целью "прикрытия антидепрессанта" должен назначаться 2-3 раза в день и обычный срок 2-3 недели (10 дней мало)

👎 адаптол – "фуфломицин" не имеющий признаков эффективности. Бессмысленное назначение, кроме облегчения кошелька пациента и побочных эффектов не имеет точек приложения. Про сомнительные препараты в психиатрии 👉 здесь

👎 этаперазин – антипсихотик первого поколения (нейролептик). Может быть рассмотрен при шизофрении, не имеет никакого основания использоваться при ГТР. Явно лишний препарат. Кроме серьезных побочных не может дать ничего при ГТР

Принципы использования медикаментов при ГТР 👉 здесь

Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Что происходит, когда мы пытаемся избавиться от неприятных мыслей? Они становятся только сильнее и начинают активнее нас "преследовать"

🔅 Это можно показать с помощью эксперимента "белый медведь"

🔅Представьте белого медведя. Какой он? Спокойный или агрессивный, с медвежатами или без, ловит рыбу или бредет по снегу. Постарайтесь воссоздать образ в своем воображении как можно ярче.

Теперь перестаньте думать о нём. Дайте себе минуту времени и думайте о чем угодно, только не о белом медведе.

Получается? Едва ли

🔅 Практически любой человек в этой ситуации вновь и вновь возвращается к образу «белый медведь». И даже мысли тех единиц, кто говорит «я не думал» зачастую звучат «я не думаю о белом медведе». То есть, в мыслях всё же мишка поселился

🔅 Такой механизм присутствует и в норме, и при нарушениях психики. Например, мы пытаемся «забыть» о неприятном разговоре, но наши мысли вновь и вновь возвращаются к нему. Или при обсессивно-компульсивном появляется навязчивая мысль «я потеряю контроль и ударю случайного человека». Чем больше попыток «выбросить плохие мысли из головы», тем активнее они возвращаются и интенсивность навязчивостей только возрастает

🔅 В психологической литературе при описании этого феномена нередко ссылаются на эксперимент Дэниела Вегнера с соавторами, проведенный в 1987 году (Wegner, Daniel et al, 1987). В нем студентам предлагалось «не думать о белом медведе» и фиксировалось как часто эти мысли всё же появляются. Как вы догадываетесь, участники эксперимента не справлялись с заданием «не думать» 👉 ссылка

📕Предвосхитил эту идею Федор Михайлович Достоевский, «Зимние заметки о летних впечатлениях» (вроде бы Вегнер ⬆️ этими строками и вдохновился) 👉 ссылка

Попробуйте задать себе задачу: не вспоминать о белом медведе, и увидите, что он, проклятый, будет поминутно припоминаться.

🔅Какие выводы мы можем сделать?
Стратегия «не думать о чём-то» не может быть успешна. Попытка подавить мысли приводит не к их устранению, а, напротив, к актуализации

🔅С неприятными мыслями можно работать при помощи правильного их осознания. Постарайтесь не бороться с этой мысль, примите факт её существования, разрешите ей быть тем, чем она является – мыслью. Можно попробовать найти в ней изъяны и неточности, сформировать более разумную оценку ситуации, которая беспокоит.

🔅Если же речь идет про навязчивые мысли в рамках обсессивно-компульсивного расстройства, то здесь похожие принципы: разрешить навязчивости существовать в поле вашего разума, не пытаясь её «изгнать», но при этом не «споря» с ней, не пытаясь её опровергнуть. Это симптом вашего ОКР, пока вы с ним боретесь – он только усиливается, разрешите навязчивой мысли существовать с пониманием того, что это не ваши стремления (напр., «ударю случайного человека»), а признак сбоя работы нервных клеток. В этом случае навязчивости склонны постепенно ослабевать.

Конечно, описанное не избавит вас от ОКР, но поможет найти правильный путь в контроле этого состояния

Ни один белый мишка не пострадал при написании этой заметки 🐻

Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Обратная связь по случаю ОКР

Поделюсь развитием ситуации по случаю (под номером 1️⃣), описанному в 👉 этой записи

🖋 Исходно: типичные симптомы ОКР, сначала "лечили шизофрению", которой нет. Затем назначались СИОЗС в умеренных дозах, а параллельно карбамазепин. Что мы получаем от такой комбинации? Карбамазепин не имеет эффективности при ОКР, но может вызвать побочные и снижает концентрацию назначенного сертралина.

🤒 Ключевые симптомы:

- провокатор: практически любое "новое" действие (встать с кровати, выйти из дома, зайти в помещение и т.д.)

- обсессия: случится что-то плохое со мной или моими близкими

- оценка обсессии: мои действия вызовут "плохие" события (магическое мышление); я должна предотвратить опасность, спасти близких (гиперответственность)

- эмоции: тревога, чувство вины

- компульсии: многократно повторять действия особым образом, чтобы "предотвратить опасность"

😥 До терапии тяжелый уровень симптомов, многократные повторяющиеся действия, которые занимали крайне много времени, вызывали выраженный дискомфорт и явно влияли на самые разные сферы жизни.

👌 Что я сделал: назначил сертралин (золофт) в монотерапии (без дополнительных препаратов). На "входе" атаракс с последующей отменой - не обязательное действие, можно обойтись и без этого. Планомерно повысили дозу до 200 мг/сут (при ОКР эффективны высокие дозы)

✅ Результат: выраженный положительный эффект. Субъективно оценивает, что "ушло 95 % от исходных симптомов, остались отдельные проявления, которые практически не влияют на самочувствие". Результат намного лучше, чем при прежней терапии, когда использовались не нужные комбинации и недостаточные дозы СИОЗС. Тогда "получше, но не очень хорошо", сейчас "так хорошо, что даже удивительно".

🔆 Начали психотерапию, чтобы проработать остаточные симптомы. По факту уже достигнут уровень качественной ремиссии.

💊 PS: несомненно, не всегда такие убедительные результаты. Бывают сложные случаи, когда разумная терапия даёт умеренное улучшение без вау-эффекта. Но если использовать неразумные схемы, бессмысленные комбинации, то адекватного ответа не будет там, где он вполне достижим

Про препараты при ОКР 👉 здесь

Психотерапевт Прибытков
ㅤ