Новые клинические рекомендации

Коллеги, делимся с вами обновлёнными клиническими рекомендациями, опубликованными вчера в Рубрикаторе.

КР «Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)»

Возрастная категория: Взрослые.

Разработчики:
❤️Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов
❤️Российское общество хирургов
❤️Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
❤️Ассоциация флебологов России

❤️ Профессия – кардиолог

МРТ сердца

Последние достижения в области МРТ сердца ориентированы на скорость, точность и подробное описание тканей. Ключевые разработки включают:

❤️ Обработку изображений с помощью искусственного интеллекта. ИИ помогает сократить время сканирования и устранить артефакты, делая процедуру более быстрой и эффективной.

❤️ 4D-визуализацию в реальном времени. Позволяет более точно оценить функцию клапанов и аномалии движения стенок сердца. 4D-поток предоставляет подробную информацию о кровотоке, включая скорость и турбулентность.

❤️ Сложные методы картирования. Можно проводить прямые количественные измерения свойств ткани миокарда, что позволяет на ранней стадии выявлять воспаление, рубцевание и фиброз. Возможность количественно оценивать кровоток и объём миокарда попиксельно используют для диагностики ишемии и микрососудистой дисфункции.

В разработке находится МРТ-фингерпринтинг (MRF) – метод количественной визуализации, который позволяет получить детальную многопараметрическую карту тканей. В сравнении с обычными режимами T1 и T2 метод обеспечивает более качественную характеристику ткани.

❤️ Профессия – кардиолог

FDA одобрило пероральный семаглутид для профилактики

Novo Nordisk объявила, что регулятор одобрил препарат «Ребелсас» для первичной и вторичной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находящихся в группе высокого риска.

«Ребелсас» – единственный доступный пероральный препарат семаглутида. Решение основано на результатах исследования SOUL. В III фазе SOUL с участием 9650 человек препарат снизил риск MACE на 14% в течение 4 лет по сравнению с плацебо.

❤️ Профессия – кардиолог

Деактивация дефибрилляции ИКД в конце жизни

В последние 10 лет деактивация дефибрилляции ИКД у пациентов с терминальной стадией хронического заболевания вошла в рекомендации по лечению этих заболеваний в структуре стратегии паллиативной терапии. Обсуждать этот вопрос с пациентом и его семьёй рекомендуют ещё перед имплантацией, а также в случае значительного ухудшения состояния здоровья.

По результатам исследований, в последние 30 дней жизни от 21% до 27% пациентов с ИКД получали хотя бы один электрический разряд устройства. При анализе 130 дефибрилляторов, извлечённых после смерти пациентов, оказалось, что у 31% из них разряды происходили в последние сутки жизни. Более половины больных (55%) испытали три шока подряд, а треть (32%) – десять и более. Медицинский персонал и родственники сообщали о сильной боли и стрессе у умирающих пациентов.

Согласно новым клиническим рекомендациям Минздрава, для отключения функции дефибрилляции необходимо наличие всех следующих критериев:

❤️ Совместно с профильным специалистом по основному заболеванию пациента определение терминальной стадии заболевания или выраженной тяжести заболевания, не корректируемого известными в настоящее время методами воздействия и определения паллиативной фазы лечения.

❤️ Не предполагается для лечения пациента трансплантация органа и/или имплантация систем механической поддержки кровообращения.

❤️ Имеется желание самого пациента (в случае его вменяемости) на отключение функции дефибрилляции (выбор пациента ориентирован на КЖ и общий комфорт).

❤️ Подписанное пациентом или его родственниками (при его невменяемости или отсутствии сознания) информированного согласия на отключение функции дефибрилляции ИКД.

Функцию дефибрилляции ИКД можно экстренно отключить (например, с использованием магнита), если устройство начинает срабатывать непрерывно у пациента в терминальной стадии болезни. Решение об ургентном отключении принимает консилиум врачей. В других случаях решение принимает пациент совместно с консилиумом. Это фиксируется в медицинской документации, с уведомлением родственников (если пациент согласен).

Процедуру отключения можно выполнить в стационаре, амбулаторно или в хосписе. Пациент имеет право изменить своё решение об активации или деактивации функции дефибрилляции, и его воля является определяющей.

❤️ Профессия – кардиолог

«КРКА» не удалось оспорить решение ФАС по Ко-Дальневе.

Напомним, ФАС оштрафовала российскую «дочку» словенской фармкомпании за нарушение антимонопольного законодательства и необоснованное повышение отпускных цен на отдельные дозировки препарата Ко-Дальнева на 10-16%. Регулятор заинтересовался «КРКА» из-за лекарства от давления с МНН амлодипин + индапамид + периндоприл после жалоб покупателей на рост цен на не имеющий аналогов препарат.

Вердикт антимонопольщиков был суров — служба выдала предписание установить экономически обоснованную цену на лекарство и выкатила словенцам штраф в 650 тыс. рублей.

Попытки «КРКА-РУС» обжаловать предписание и решение ведомства успехом не увенчались — суды трёх инстанций поддержали позицию ФАС.

™ Без рецепта

Курение в детском возрасте связано с преждевременным поражением сердца

Согласно новому обзору, опубликованному в Trends in Cardiovascular Medicine, активное и пассивное курение табака в детском и подростковом возрасте является критически важным предотвратимым фактором риска преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний.

В статье представлены актуальные данные об эпидемиологии, факторах риска и клинических последствиях активного и пассивного курения для растущего сердца. Обсуждаются потенциальные и вероятные причинно-следственные связи между воздействием табака и структурными и функциональными повреждениями сердца.

Согласно собранным авторами данным, курение в детском или подростковом возрасте значительно увеличивает риск развития ССЗ уже в раннем взрослом возрасте, со значительным риском сердечного приступа и внезапной сердечной смерти в возрасте около 45 лет. Отказ от курения табака в возрасте 30 лет значительно снижает риск смерти. Однако риск сердечной недостаточности сохраняется даже спустя три десятилетия после отказа от курения.

❤️ Профессия – кардиолог

Дайджест за неделю

✔️ Клинический случай. Лёгочная эмболия после вертебропластики
✔️ Лёгочная эмболия после вертебропластики. Обсуждение
✔️ Статины во время беременности: новые данные
✔️ Адипокиновая гипотеза СНсФВ
✔️ Лучшие изобретения 2025 года по версии TIME
✔️ Хронические заболевания есть?
✔️ Аортальный стеноз: видео и описание
✔️ Предложен новый ЭКГ-признак лёгочной гипертензии при аортальном стенозе
✔️ КР «Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)» (pdf-файл)
✔️ МРТ сердца
✔️ FDA одобрило пероральный семаглутид для профилактики
✔️ Деактивация дефибрилляции ИКД в конце жизни
✔️ «КРКА» не удалось оспорить решение ФАС по Ко-Дальневе
✔️ Курение в детском возрасте связано с преждевременным поражением сердца

Интересное на других каналах:

✔️ Минздрав обновил форму направления на медицинскую помощь
✔️ В Москве запустят ИИ-мониторинг за пациентами с рисками инфаркта и инсульта
✔️ Умная камера для унитаза
✔️ Беспроводной имплантат возвращает способность читать при утрате центрального зрения
✔️ Депутаты продолжают мучить отработки
✔️ Каждый восьмой студент-медик уже работает на скорой

Читайте, обсуждайте, делитесь!

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Путь к диагнозу. Часть 1

Пациент: 38-летний мужчина с десятилетним анамнезом мягкой-умеренной АГ без регулярной антигипертензивной терапии. Аллергологический анамнез пациента имеет особенности: в детстве отмечена аллергическая реакция на бензил-пенициллин (сыпь на коже, ринорея); периодическое появление отдельных красных пятен на коже, ринореи и заложенность носа (аллерген не установлен).

В начале марта 2024 пациент перенёс ангину, которую лечили азитромицином. После выздоровления осталось общее недомогание и насморк. Наблюдалось кратковременное появление пятнистой сыпи на левой голени. В этот период в крови отмечался относительный лимфоцитоз (45%), эозинофилия (6%), увеличение уровня иммуноглобулина Е (374 МЕ/мл), уровень креатинина сыворотки 119 мкмоль/л (норма до 106 мкмоль/л). Прошёл курс антигистаминного препарата с положительным эффектом.

С начала апреля 2024 появилась одышка при умеренных/высоких физических нагрузках (ФН), затем толерантность к ФН прогрессивно снижалась. В мае обратился к кардиологу. На момент обращения ЧСС 95 уд/мин, АД 145/80 мм рт.ст., ЧД 17 в мин, сатурация кислорода 98%, температура тела 36,4 °C, ИМТ 28 кг/м². Выслушивались единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, отмечалась пастозность голеней.

На ЭКГ (рис. 1): низкая вольтажность зубцов R и S в стандартных отведениях, синусовый ритм, неспецифические нарушения процессов реполяризации (инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V4-V6).

ЭхоКГ: выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ (толщина задней стенки и МЖП по 15 мм, расчётный индекс массы миокарда ЛЖ 187 г/м²); увеличение конечного диастолического и систолического объёмов ЛЖ (164 и 106 мл соответственно). Гипокинезия миокарда ЛЖ, ФВ ЛЖ 35%, глобальная продольная деформация ЛЖ (GLS) резко снижена – 9%. Диастолическая дисфункция рестриктивного типа (Е/А 2,92) с признаками повышения давления в ЛП; выраженная дилатация ЛП (индекс объёма 75 мл/м²); митральная регургитация 1 степени. Правые отделы сердца не расширены; сократимость ПЖ не нарушена; давление в лёгочной артерии 28 мм рт.ст.

Лабораторные исследования: NT-proBNP 2311 пг/мл (норма до 125 пг/мл), кардиальный тропонин Т 0,07 нг/л (пограничный), без динамики при повторном измерении в течение 4 ч, креатинина сыворотки 130 мкмоль/л, расчётная СКФ 59 мл/мин/1,73 м². В ОАК относительный лимфоцитоз (43%) и пограничные значения эозинофилов (5%).

❤️ Как бы вы интерпретировали данную клиническую ситуацию?

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Путь к диагнозу. Часть 2

Клиническую ситуацию интерпретировали синдромально: сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса 3-го функционального класса, ГКМП (болезнь накопления?); АГ 1-й степени; ХБП 2-3-й степени. Назначена квадротерапия: валсартан/сакубитрил, спиронолактон, небиволол, эмпаглифлозин. На фоне терапии отмечали постепенное уменьшение симптомов СН.

В начале июля сделали МРТ: данных за отёк миокарда не получено, выявлены минимальные интрамуральные фиброзные изменения неишемического типа в межжелудочковой перегородке. Толщина МЖП в среднем отделе 15 мм, задней стенки ЛЖ 11 мм, конечный диастолический размер ЛЖ 56 мм, ФВ ЛЖ 39%. Предположили возможную идиопатическую дилатационную кардиомиопатию с ХСНнФВ.

В августе при осмотре физикальных признаков СН не выявили. ЧСС 75, АД 110/70 мм рт.ст. Тест с 6-минутной ходьбой – 710 м. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 62, сглаженность зубцов Т в I, aVL, V4-V6.

По данным ЭхоКГ отмечено уменьшение толщины стенок ЛЖ (МЖП и задней стенки ЛЖ 12 мм), размера полости ЛЖ (конечный диастолический и систолический объёмы ЛЖ 131 и 50 мл), расчётной массы миокарда ЛЖ (130 г/м²). ФВ ЛЖ 62%, увеличение GLS до 20%, нормализация диастолической функции ЛЖ (Е/А 0,95).

Антитела к миокарду: титр 20; миофибриллярный тип свечения (норма <10). Генетическое тестирование не подтвердило кардиомиопатию или болезни накопления.

Учитывая новые данные, особенности анамнеза и клиники, а также быструю положительную динамику, пришли к выводу, что пациент перенёс острый лекарственно-ассоциированный аллергический миокардит. Рекомендовали приём валсартана/сакубитрила и эмпаглифлозина.

К декабрю 2024 года пациент полностью восстановился. ЭхоКГ и МРТ подтвердили нормализацию ФВ ЛЖ, размеров и толщины стенок. МРТ выявила лишь минимальные фиброзные изменения неишемического характера (рис. 2). Расценили состояние как постмиокардитический кардиосклероз без признаков активности процесса.

❤️ Профессия – кардиолог

Обсуждение клинического случая: как поставили диагноз

Лекарственно-ассоциированный миокардит имеет широкий спектр клинических манифестаций и вариантов течения. У трети пациентов латентный период после воздействия причинного лекарственного агента до развития миокардита составляет 2-2,5 мес. Доминирующий синдром – сердечная недостаточность. Основные диагностические исследования – ЭхоКГ и МРТ.

Авторы клинического случая перечисляют особенности, которые позволили им прийти к диагнозу лекарственно-ассоциированного миокардита:

❤️ Клинико-анамнестические данные:
❤️молодой возраст пациента;
❤️скомпрометированный аллергологический анамнез;
❤️появление симптомов и признаков СН, транзиторное ухудшение выделительной функции почек, незначительный лимфоцитоз, эозинофилия и увеличения уровня иммуноглобулина Е, ринорея и кратковременная экзантема после применения антибиотика макролидного ряда.

❤️Ультразвуковая картина поражения миокарда:
❤️преходящий отёк стенок сердца с увеличением массы миокарда;
❤️снижение глобальной сократимости ЛЖ;
❤️относительно быстрый (в течение 2-3 мес.) регресс морфологических изменений со стороны сердца в ответ на фармакотерапию СН.

❤️Небольшой объём фиброзных изменений в стенке ЛЖ, не пропорциональный выраженности исходного отёка миокарда (по данным МРТ).

❤️Повышенный титр антител к миокарду.

Случай показывает, что в отличие от воспалительного процесса в миокарде вирусного или вирусно-иммунного генеза антибиотик-ассоциированный аллергический миокардит протекает, главным образом, с выраженным отёком миокарда и минимальными деструктивными процессами в нём. О чём говорит малое количество фиброзной ткани после перенесённого миокардита, вызванного гиперчувствительностью.

❤️ Профессия – кардиолог

Первая работа

Неуверенность первых дней. Все через это проходили. Когда пациент спрашивает: «Доктор, вы давно работаете?» – и ты зависаешь на секунду между честностью и попыткой солидно выглядеть.

Через несколько месяцев всё встаёт на свои места. Но чувство благодарности к тем, кто не смотрел свысока, а помог в первые дни, остаётся навсегда.

❤️ Коллеги, помните свою первую работу?

❤️ Профессия – кардиолог

Многообещающие результаты применения абатацепта при ИМ. Но пока у мышей

Австралийские исследователи обнаружили, что противовоспалительный препарат, который уже используют для лечения ревматоидного артрита, может значительно улучшить восстановление после инфаркта миокарда. Результаты получены в доклинических исследованиях на мышах препарата абатацепт. Работу опубликовали в Cardiovascular Research.

Всё больше данных свидетельствует о том, что при ИМ Т-клетки могут выйти из-под контроля и стать основными факторами развития воспаления в сердце. Абатацепт – блокатор ко-стимуляции T-лимфоцитов. Исследование на мышиных моделях показало, что он может предотвратить перегрузку Т-клетками при ИМ. Лечение уменьшило воспаление и защитило сердце в течение одной недели, сохранив его способность эффективно сокращаться.

С учётом того, что абатацепт уже одобрен в Австралии для лечения аутоиммунных заболеваний, сроки внедрения этого препарата в клиническую практику могут быть значительно сокращены. Учёные считают, что в будущем абатацепт можно будет вводить в виде инфузии в течение 72 ч после сердечного приступа. Даже однократного введения может быть достаточно для значительного повышения долгосрочной выживаемости и качества жизни пациентов.

❤️ Как вам идея? Как думаете, у людей сработает?

❤️ Профессия – кардиолог