Читаю сейчас Брюса Перри — это современный американский психиатр и психотерапевт, одна из ключевых фигур «Академии детской травмы» в Хьюстоне, практически всю жизнь посвятил изучению детских психотравм, исследованиям в области психического здоровья детей и неврологии.

Всё же меня сильно тянет в сторону медицинских аспектов депрессии, хотя у меня нет шансов и желания получать медицинское образование, а без него это так, для собственного сведения.

Но я очень хорошо вижу, насколько тесно переплетены соматика, неврология, нейрофизиология и психология депрессии.
Никак невозможно изучать какую-то одну сторону отдельно, бесполезно.

Так вот, Брюс Перри в своих работах часто возвращается к следующей мысли: разные люди (и животные тоже) в результате воздействия одних и тех же стресс-факторов могут реагировать по-разному.

У одних развивается толерантность (то есть снижение остроты реакции на стресс), а другие приобретают сверхчувствительность — то есть напротив, даже намёк на стрессовую ситуацию или просто похожие обстоятельства будут вызывать у них все присущие сильному стрессу симптомы, включая плохую работу коры мозга, что мешает нормальной адаптации, снижает когнитивные функции и тп.

Фактор, который определяет, какой тип реакции на стресс разовьётся у индивида — возможность/невозможность влиять на ситуацию.

Предсказуемый и поддающийся контролю стрессор менее сильно воздействует на нервную систему, а толерантность со временем увеличивается.

В доказательство Перри приводит эксперимент: пару крыс поместили в разные, но прилегающие друг к другу клетки.

Одна из них получала пищу после нажатия на рычаг — но после нажатия сначала получала удар током, а уж потом пищу.

Для неё это был шок, но со временем, поняв, что после удара током она получит пищу, крыса стала толерантной к данному стрессору.

У неё был контроль над ситуацией — удары током следовали только после нажатия на рычаг, она их предвидела.

Вторая крыса тоже получала пищу после нажатия на рычаг. Но вот удары током с этим не были связаны — они следовали каждый раз, когда на рычаг нажимала крыса в соседней клетке.

То есть вторая крыса понятия не имела, когда получит следующий удар током.

У таких крыс (на самом деле, разумеется, крыс и в первой и во второй группе было не по одной, любой эксперимент требует подтверждений) развивалась сверчувствительность к стрессу, которая часто вела к потере веса, язвам, общему снижению иммунитета и подверженности различным болезням.

И дальше Перри между прочим пишет следующее:
«...исследователи все больше связывают риск депрессии с количеством неподконтрольных (неуправляемых) стрессовых событий в детстве. Не удивительно, что посттравматические стрессовые расстройства психики часто сопровождаются депрессией».

От себя добавлю, что и депрессия, не связанная с ПТСР, наверняка очень часто связана с подобными обстоятельствами — и в детстве, и во взрослом возрасте.

Чем меньше у нас возможности влиять на события нашей жизни, тем больше шансов на депрессию.

И для лечения депрессии, как и для восстановления от последствий травмы — необходимо, непременно, обязательно создание предсказуемой и безопасной обстановки и ситуаций, на которые вы МОЖЕТЕ влиять.

Ещё раз: такие ситуации надо прямо сознательно себе создавать, устраивать, конструировать, планировать — выберите любое слово, которое вам нравится.

И нет, от того, что мы эти ситуации устроили сами себе, они не перестанут работать.

Наш мозг где-то очень умный, а где-то дурачок, которого легко обвести вокруг пальца.

Это как раз такой случай, мозг тут работает примерно так: ага, есть ситуация.
Мы её контролируем.
Йееее, стабильность и предсказуемость детектед!

Отлично, психика чуть-чуть стабилизируется, кора чуть-чуть активизируется, постепенно находятся опоры и положительное подкрепление.

Вот, собственно, где порылась та собака, которая прошлой осенью заставляла меня писать кучу постов про роль ежедневных ритуалов в выходе из депрессии.

Придумала терапевтическую интервенцию нового времени. Каждый раз, когда от очередного куска новостей хочется свернуться калачиком и не быть, говорить себе: “Это не причина не жить”. И слушать внутренний отклик. Если внутри поднимается “это очень даже причина! как ты вообще можешь!” - нести на терапию или присмотреться самому.

В марте я написала пост о том, как люди массово хоронят себя будучи живыми. К сентябрю у меня появились некоторые наблюдения о коллективном умирании.

Одна из стадий горевания - торг. Его коронная фраза “вот если бы…”, которая может быть обращена в будущее (“вот если я сейчас поступлю так, может быть, моя собственная боль станет поменьше”) или в прошлое (“вот если бы тогда поступить иначе, сейчас было бы не так плохо”). Торг обычно описывают как активную стадию, на которой человек или что-то делает, или фантазирует о действиях. Но есть у него и другая форма.

“Я сейчас умру” - тоже торг, который скрыт за страданием, за болью и пробивающей потолок тревогой. Это крик “если вы у меня это заберете - я отказываюсь жить”, попытка торговаться с реальностью там, где больше нечего предложить, кроме всего, что еще осталось. Хорошо, раз так - я откажусь от своих сил. Радости. Будущего. Я отдам работу, семью и все, что приносит мне удовольствие. Я перестану жить и для этого мне не нужно умирать физически.

Если в ответ на очередные новости кажется, что теперь все бессмысленно, незачем, можно просто лечь на диван, который ощущается как гроб, и никогда больше с него не вставать - это крик протеста в ответ на утрату, которую кажется невозможным переварить. Выход из гроба там, где получится осознать утрату, назвать ее по имени и начать проживать свое горе. Ходить по его стадиям, пока не откроется выход из пространства потери в пространство принятия и новой жизни по ту сторону утраченного.

Сил, конечно, всем нам и нашим героическим птицам-кукушечкам на этом пути.

Очень часто терапевты (и я тоже) начинают бороться с сопротивлением клиента вместо того, чтобы разглядеть как само это сопротивление содержит в себе дорогу к выздоровлению. Ну т.е. по сути вместо того, чтобы бороться с собственным сопротивлением.

Это похоже на анекдотичный пример директивной гиперопекающей матери, которая требует от сына быть мужиком и проявить инициативу и самостоятельность. Понятно, что после таких директив впасть в совершенную беспомощность - это в некотором смысле и есть способ проявить самостоятельность. А все другие способы оказываются заблокированными, потому что являются подчинением требованию.

Зато если признать право на бунт и право быть беспомощным вопреки всему, и право самостоятельно распоряжаться своей жизнью каким угодно способом, и разглядеть в этом бунте способ вернуть себе растоптанное уважение - это, хоть и далеко не сразу, но может открыть возможности для поиска и освоения других стратегий. Самостоятельного, а не навязанного из вне.

Примерно так, на мой взгляд, и работает теория парадоксальных изменений Бейссера. Или спотницевское присоединение к клиенту, при котором терапевт занимает ту же позицию, как и клиент, только еще более утрированную и иногда доведенную до абсурда.
Значимые изменения в терапии всегда связаны с контринтуитивным движением.

И терапевт должен не только обучать клиента этим неочевидным способам обходиться со своей психикой, но и быть самому готовым к такому движению вопреки тому, куда тащит контрперенос.

И к супервизору это тоже относится, да. И от супервизора тоже зачастую нужно как раз контринтуитивное движение. И об этом часто, к сожалению, забывают, да и вообще за дидактическими разъяснениями упускают параллельный процесс. Хотя все самые значимые ответы находятся именно там.

Текст Этель Голланд.

#психотерапия

Но вернёмся к депрессии.

Есть ещё одна штука, которую важно про неё знать.

Выход из депрессии всегда как танец, ритм и рисунок которого — два шага вперёд, один назад.

Из депрессии не бывает плавного выхода, равномерного подъёма, лесенки с одинаковыми ступеньками.

Путь из депрессии ВСЕГДА кривой, косой, с откатами, падениями и периодическими соскальзываниями на уровень, а то и на два ниже.

ЭТО НОРМАЛЬНО.

Увы.
И хотелось бы сказать, что есть какая-то другая дорога, получше и попрямее, но её нет.

Это не только мой опыт, об этом говорит всё, что я читала о депрессии, чему меня учили в институте, всё, что я дважды проходила сама и что наблюдала уже примерно у нескольких сотен других людей.

Потому что такова специфика этой болезни.

Она поражает эмоционально-волевую сферу, а это значит, что страдают именно те функции, которые вообще-то призваны помогать нам бороться с болезнями.

Депрессия практически лишает нас возможности сопротивляться.

Это как если бы для выздоровления нам было нужно, ну допустим, постоянно хлопать в ладоши, — и тут вдруг мы заболели чем-то, от чего руки не поднимаются.
Печальный такой парадокс.

НО НЕ ТУПИК!

Я вовсе не имею в виду, что борьба с депрессией безнадёжна.

Это значит только то, что у этой борьбы своя, особенная динамика, — вот эти два шага вперёд, один назад.

Но человек, который раньше депрессией не болел, этого не знает, и сталкиваясь с «танцем» депрессии, думает, что у него ничего не получается, переживает это как неудачу и может даже совсем опустить руки.

Поэтому пишу ещё и ещё раз: это нормально.

Из депрессии выходят вот так: странно, долго и нелинейно.

Особенно сильно могут влиять серьёзные негативные события, после них может быть долгий откат.
Но даже он не значит, что вы не справитесь.
Надежда есть всегда.

Важно, чтобы у вас были хоть какие-то проблески, хотя бы иногда.

И очень важно их замечать, говорить себе о них, хвалить себя.

Вы сегодня смогли выйти на улицу?
Отлично, это хороший знак!

Приготовили поесть, и даже не бутерброд?
Здорово!

Помыли голову, приняли душ впервые за неделю? Замечательно!

Отмечайте, что это приятно. Что было не так уж и сложно. Что это в принципе возможно для вас.

Для большого пути нужны маленькие шаги.
Пусть даже не все они в правильном направлении, надо, чтобы они в принципе были.

Удачи и сил всем, кому они сейчас нужны.
Пусть у вас получится!

Люди с ранее диагностированными психическими расстройствами оказались особенно уязвимы к последствиям связанными с пандемией новой коронавирусной инфекции - они более восприимчивы к стрессу и с большей вероятностью испытают чувство изоляции или отчаяние во время госпитализации в психиатрический стационар по сравнению с населением в целом.

В целом у взрослых, госпитализированных во время пандемии, были значительно более высокие уровни тревоги, депрессии, эмоциональной дисрегуляции, а также их чаще преследовали ночные кошмары.

Источник: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178122003523?via%3Dihub

#клиника

На днях загремела в маленький внутренний ад.

Когда ранишься обо что-то одно, одно цепляется за другое, и в тебя в итоге засасывает в место, где и жить-то особо не хочется. Бррр.

Сегодня выбираюсь оттуда, и что имею сказать:

Нуждаться в том, чтобы тебя любили — не стыдно.

Сильно нуждаться — тоже.

Этот голод до внимания сам по себе делает больно. Но разрушителен даже не он, а стыд за него. Стыд за то, что тебе так надо.

Потому что то место, которое так сильно хочет любви / внимания / заботы — ровно то же место, из которого приходит самая звонкая радость.

Самая глубокая затапливающая нежность.

Самое горячее желание жить.

Они идут ровно оттуда, где сильнее всего болит. И где так мучительно нужно.

Ненавидеть это место внутри, стыдить себя за него — худшая вещь, которую можно сделать, пожалуй.

***

И сколько порой нужно смелости, чтобы попросить о помощи. И какая удача — когда есть те, кто может её дать.

Простые вещи. Приехать, обнять. Спросить, что ты любишь, чего тебе хочется. Побыть рядом пару часов.

В этом трипе кажется, что тебе нужно что-то немыслимое. И что поддержка не работает, боль не кончается, дыра не напитывается.

Но наутро — легче. Есть, чем дышать.

И самое главное, что дышать хочется.

Даже если болит до сих пор.

Семейные расстановки (системные или расстановки по Хеллингеру) окружены ореолом таинственности, однако продолжают пользоваться популярностью, так как обещают быстрое решение психологических проблем с помощью «разрешения конфликтов внутри семьи и рода».

Т — Ж выпустили статью о том, что не так с этим методом, и почему он может быть неэффективен и опасен.

Очень давний — и очень точный! — пост Анны Паулсен (Юдин), ясная метафора сложного процесса.

«О сепарации на примере кофе»

Когда вы в автомате покупаете кофе, качество и количество кофе зависит от конструкции и качества кофеварки, воды и кофе. А не от того, что вы за человек.

В отношениях та же самая история. То, как с вами общается другой человек, зависит не от того, что вы за человек, а от того, на что способен этот другой, от того, как устроено его восприятие и какие смыслы он придает тому или иному, и что за опыт хранится в его подсознании.

Сепарация — это когда я это понимаю, чувствую и осознаю. Несепарированность — это когда я считаю своей заслугой или виной поведение того или иного человека.

На основании несепарированности психики можно строить целые концепции того, как можно управлять поведением людей. Но любые попытки управлять будут вызывать скрытое или явное сопротивление.

В случае с кофеваркой, как бы вы ни жали на её кнопки, как бы себя не вели, пели бы ей песни или пинали бы её ногой, она всё равно будет выдавать то качество и количество кофе, которое в ней запрограммировано. В случае с человеком он поменяет своё поведение только если это будет нужно ему, а не вам.

Иногда терапия это движение от якобы «не могу» к на самом деле «не хочу/ мне это не нужно». Иногда – от якобы «не хочу/ мне это не нужно» к на самом деле «не могу».

Последнее время в моей жизни очень много «я хотела бы, но я не могу».

Я хотела бы, чтобы у меня получилось, я правда старалась, но у меня не получилось.

Очень отрезвляет, если осмелиться признать желание.

Странным образом признание желания, пусть и с невозможностью его исполнения, вырисовывает из тумана четкие очертания депрессии, и я вижу, что это не мертвое море, а родное болотце с бусами ягод, тайными тропами, редкими видами птиц и темным прохладным лесом, в глубине которого таится избушка мудрой и страшной ведьмы.

И да, я на самом деле не хочу облагораживать эту древнюю, мою личную маленькую Ельню, строить здесь автомагистраль цивилизации.

В углу моей избушки стоит коробка с маслом, акрилом и акварелью, где-то рядом – холсты и этюдник. Одна из кошек свила там себе гнездо, потому что это заброшенный угол, с которого
я периодически вытираю пыль, не более.

Еще во Львове я много рисовала тушью, графитом и маслом. Сейчас я не могу даже дотронуться к этому месту в себе – ощущается как ожог. Благо есть другие способы самовыражения.

Возможно, поэтому меня нервируют мотиваторы и обещания быстрого исцеления. Я не люблю, когда меня подгоняют, я дико туплю и в конце концов вылетаю из тела. Новую кожу не вырастить за пару недель, открытые переломы и разьебанные нервные связи не срастаются за ночь. Я не хочу болеть, но я правда не могу быстро поправиться.

(или исправиться?)

И я буду благодарна, если ты останешься со мной, и я пойму если ты уйдешь. Возможно, мы встретимся чуть позже.

Но если ты меня нервно ждешь, я спрошу «а тебе мое скорейшее выздоровление зачем?»

В 2021 году вышел очень интересный метаанализ исследований влияния терапевтического альянса на результаты психологической терапии посттравматического стрессового расстройства. Психотерапетвиечский альянс это сознательное сотрудничество клиента и терапевта, приверженность целям терапии несмотря на споротивление, перенос и контрперенос. Результатов в этом метаанализе много и мы остановимся на самых интересных.
1) Терапевтический альянс в значительной мере предсказывает результат психотерапии при ПТСР.
2) Направление терапии (КБТ, Роджерс или что-то еще); вид терапии (групповая/индивидуальная); способ доставки (очная или онлайн) не влияют на результат психотерапии ПТСР, по крайней мере по сравнению с влиянием психотерапевтического альянса.
3) Сам альянс сильно зависит от типа привязанности клиента, уровня глобального функционирования, психофизиологических особенностей (КГР, базовый окситоцин).
3) Качество альянса не зависит от вида симптомов птср, возраста, пола и других демографических переменных.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34237173/

многое, что было сломано и ранено в моей жизни некоторыми мужчинами, было исцелено женщинами*, ими же было омыто, зашито, утешено, заговорено, поцеловано и обласкано

многое, что было сломано и ранено в моей жизни одними женщинами, было исцелено другими женщинами*, ими же было омыто, зашито, утешено, заговорено, поцеловано и обласкано

многое в моей жизни, чему я не находила слов и что вызывало во мне ужас, было названо другими женщинами*, было увидено, осмыслено, описано, приручено, укрощено

феминность как дефект и изъян,
как ошибочное допущение,
как уязвимость,
превратилась с течением времени и новым опытом отношений
в неисчерпаемый источник силы,
способность обращать внимание,
оставаться вместе перед лицом необратимого,
называть вещи своими именами,
способность быть смелой и чувственной

если бы я могла вернуться в одинокое детство, в растерянную подростковость, я бы сказала себе: девочка моя, ищи тех, с кем безопасно и с кем можно быть собой, во всем уродстве и красоте жизни, ищи тех, кто смотрит на тебя с любовью и доброжелательным любопытством, кто ценит отношения и понимает их важность

находи и оставайся рядом, будь для них такой же

Основные ошибки в приеме антидепрессантов

Фарма в психиатрии работает не так, как в других областях медицины. Чаще всего это "не так" касается антидепрессантов, поскольку антидепрессанты работают накопительным эффектом.

💊Первая ошибка при приеме АД: бросание антидепрессантов в начале приема. Большинству антидепрессантов требуется около двух месяцев, чтобы начать работать - примерно столько ждут врачи, прежде чем оценить эффективность терапии.

💊Второе: недостаточная продолжительность терапии. По совету плохого психиатра или самостоятельно пациенты пьют антидепрессанты 2-3 месяца, а потом их бросают, как только появился эффект. Минимальный курс антидепрессивной терапии для разных заболеваниях разнится, но никогда не бывает меньше шести месяцев. Это чревато не только возвращением симптоматики (зачастую в пределах одного года), но также и вырабатыванием устойчивости болезни к фармакологии.

💊Недодоз. Сначала психиатр назначает низкие дозы антидепрессантов: на кого-то они работают, на кого-то - нет, и требуется повышение дозы. Для корректировки схемы необходимо регулярно наблюдаться у врача регулярно (я советую пациентам приходить раз в месяц). Если пациент не приходит на повторные приемы, он может месяцами пить препарат без эффекта, а потом всем рассказывать, что врач плохой или таблетки не помогли. Если все же ходить к психиатру, но реже, чем рекомендуется (а сроки вам поставит сам лечащий врач), время подбора эффективной терапии может растянуться на полгода-год. А, поскольку отсчет продолжительности антидепрессивной терапии рассчитывается с момента ремиссии (т.е. исчезновения всех симптомов заболевания), общая длительность терапии при этом растягивается на неопределенное время.

💊Нерегулярность приема. Психфарма требует дисциплинированности, антидепрессанты (да и другие препараты за исключением парочки) нужно принимать регулярно каждый день. Если вы пьете антидепрессанты кое-как, не нужно потом удивляться, что они не работают, как задумано. А в некоторых случаях из-за нерегулярности приемов могут возникать брейн-зепс - ощущение того, что вас бьет током.

💊Разочарование после первого неподошедшего антидепрессанта. Подобрать всем пациентам схему с первой попытки нереально, чаще всего требуется около 3-4 приемов, чтобы подобрать рабочий и наименее побочный вариант. Бывают случаи, когда удается подобрать антидепрессант с первой попытки, но они редки. Психфарма есть разная и разнообразная, рано или поздно терапия будет подобрана (в 99% случаев), главное - не отчаиваться и следовать указанию врача.

💊Неправильное время приема. Некоторые антидепрессанты назначаются с утра, некоторые - вечером, а некоторые нужно принимать дважды в сутки (как, к примеру, Венлафаксин в таблетках). Принятый на ночь Флуоксетин может вас застимить, и вы не уснете. Принятый утром Миртазапин вызовет дневную сонливость.

💊Неправильный выход из антидепрессивной терапии. Запомните: решать, когда стоит закончить терапию, должен врач, а не вы. Резкое прекращение приема препаратов либо недостаточно медленное снижение дозы может "рикошетом" вызвать симптомы первоначального заболевания (депрессию или тревогу, к примеру).

💊Совместный прием антидепрессантов и ПАВ. Есть люди, которые просто не могут отказаться от ПАВ ( включая алкоголь) - таким я обычно подбираю терапию, которая позволяет "шалить" без особого риска для здоровья. Однако, стоит понимать, что в идеале нужно все же отказаться от ПАВ. Кофеин и никотин можно оставить.

💊Неправильный выбор торговой марки. В психиатрии остро стоит проблема качества дженериков: препараты от разных фирм могут работать с разной эффективностью или не работать вообще. Поэтому пациентам я всегда пишу рекомендуемые торговые марки. Остановите свой выбор на том, что вам пишет врач.

💊Игнорирование побочных эффектов. Да, большинство побочек никак особо не пофиксить. Но решать, игнорировать побочки или же что-то делать с ними, должен все же врач, так что рассказывайте своему психиатру все. Лично у меня есть триада побочных эффектов, которые не надо терпеть: это тошнота, тремор и бессонница. Это мы корректируем медикаментозно.