Твой сегодняшний прием начинается с 2 пациентов.🥲

История умалчивает, почему они пришли одновременно, однако мы точно знаем, что их объединяет общий диагноз. Какой — на этот вопрос предстоит ответить тебе.

😞Пациент №1: 47-летний мужчина, фермер.
В анамнезе — полиартрит коленей, лодыжек и рук в течение 15 месяцев.
Месяц назад пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боль в животе, рвоту и лихорадку. При пальпации была выявлена болезненность в левой части живота и образование в этой области.
В лабораторных анализах: повышение СОЭ до 100 мм/ч и нормохромная анемия. На КТ ОБП: мезентериальная инфильтрация и увеличенные лимфатические узлы в петлях тонкой кишки.
При госпитализации пациенту была выполнена диагностическая лапаротомия, а также биопсия лимфатических узлов и брыжейки кишечника. Гистологическое заключение: обнаружены PAS-положительные макрофаги с внутриклеточными включениями.

😞Пациент №2: 63-летний мужчина.
В анамнезе — артериальная гипертензия, почечная недостаточность, спондилоартрит с 9-летней историей болей в поясницей. Также у пациента был задний увеит и витрит правого глаза и 3 эпизода панкреатита, потребовавших госпитализации в гастроэнтерологическое отделение.
Во время одной из госпитализаций 3 месяца назад КТ ОБП выявила неспецифическое увеличение брыжеечных лимфатических узлов. ЭГДС, во время которой был взят образец для биопсии, выявила эрозивное заболевание, затрагивающее луковицу двенадцатиперстной кишки.
Месяц спустя пациент был повторно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с лихорадкой, диареей и болями в животе. Результаты биопсии двенадцатиперстной кишки представлены на снимке.

Теперь твой ход. Какой диагноз ты бы поставил пациентам? И какое лечение ты планируешь им назначить? Ждем варианты в комментариях! 🌟

Болезнь с актерским образованием. ✅

Tropheryma whipplei —возбудитель болезни Уиппла (которую мы загадали в предыдущем посте), чьё название буквально отражает патогенез заболевания. Оказывается, в этом наборе букв есть смысл, ведь «trophe» в переводе означает «питательное вещество», а «eryma» — «барьер». 😎Вот бы всё в медицине было так логично, да?

Вторая же часть названия досталась бактерии от Джорджа Уиппла, который в 1907 году впервые описал это состояние и назвал его «кишечной липодистрофией». Однако сама бактерия не была идентифицирована вплоть до 1991 года! Ещё почти целый век никто не знал, что вызывает это заболевание со 100% летальностью, и как его лечить. Сейчас нам известно намного больше.

🤨Что это, и кто в зоне риска?

Болезнь Уиппла — это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое грамположительной бактерией T. whipplei.

Несмотря на то, что T. whipplei распространена повсеместно, инфекция встречается редко — шанс с ней столкнуться буквально 3 на миллион. 👱‍♂️ В классическом варианте заболевание встречается у мужчин-европейцев среднего возраста.

🤨Как это заподозрить?

Болезнь Уиппла мастерски мимикрирует под другие заболевания. Её следует заподозрить при наличии 4 кардинальных симптомов — артралгий, диареи, болей в животе и потери веса.

Первым проявлением в 80% случаев является артрит, который носит мигрирующий характер и поражает преимущественно крупные суставы. Уже после этого начинают преобладать симптомы со стороны ЖКТ. Кроме того:
🌟По крайней мере у 30% пациентов также поражается сердце в форме пери- и эндокардита.
🌟У 40% при вовлечении ЦНС появляются когнитивные нарушения: потеря памяти, нарушения внимания, изменения личности.

🤨Как это подтвердить, и чем лечить?

Диагноз болезни Уиппла ставится на основании биопсии тонкого кишечника и обнаружения ШИК-положительных пенистых макрофагов. При отрицательном результате необходима комбинация двух других методов — например, биопсии других тканей с проведением ШИК-реакции и ПЦР.

Всем пациентам также рекомендована люмбальная пункция. Ведь поражение ЦНС не всегда сопровождается симптомами, хотя и обнаруживается у 90% пациентов! 🌚

По этой же причине для лечения предпочтение отдается препаратам, свободно проникающим через ГЭБ. Стандартная схема — 2 г цефтриаксона внутривенно 1 раз в день в течение 2 недель, с последующим переходом на триметоприм-сульфаметоксазол дважды в день в течение 1 года.

💔Не забывай ставить реакцию под постом, если тебе было интересно читать его.

🪡Китовый ус, бычьи кишки и отчаяние: как лечили ахалазию?

Ахалазия кардии — нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера — сегодня успешно лечится хирургически. Однако путь медицины к этим современным методам был очень долгим и мучительным.

🏛До понимания природы болезни врачи боролись лишь с её симптомами. Ещё в папирусе Эберса (1550 г. до н.э.) описаны попытки кормить больных через тростниковые трубки. Если у врачей вдруг не получалось помочь пациенту — вину сваливали на «демона желудка», а лечение перекладывали на жрецов. Отец медицины Гиппократ говорил:

Если пища не проходит, следует ввести гладкий стержень, дабы расширить путь.🏺

Он советовал бить пациента по спине во время еды или заставлять глотать пробку на верёвке, чтобы «расширить проход». Гален упоминал свинцовые зонды, но чаще для дилатации использовали кости животных, деревянные стержни и даже шпаги — нередко с фатальными последствиями.⚔️

В Средневековье — эпоху, когда причиной болезни считали «злых духов» — методы стали еще радикальнее:
🤍В IX–XI вв. арабские врачи применяли льняные верёвки, пропитанные воском, чтобы «прочистить» пищевод.
🤍В XVI веке Парацельс экспериментировал с железными спицами, а итальянские хирурги — с полыми серебряными трубками (из-за дороговизны их называли «ангельскими»). 70% таких вмешательств заканчивались медиастинитом.
🤍Врачи эпохи Возрождения использовали остроконечные конусы, которые вкручивали в пищевод вручную. Процедура скорее напоминала плотницкие работы, чем медицинское вмешательство.

К первым околонаучным попыткам можно отнести эксперименты Томаса Уиллиса (да, того самого, в честь которого назван «Виллизиев круг»). В 1674 году он успешно провел дилатацию пищевода китовым усом с привязанной к нему губкой.😵 Без рентгена этот метод требовал невероятной удачи, но тем не менее это стало первым задокументированным случаем успешного лечения ахалазии:

Я привязал к гибкому усу

губку, смоченную уксусом

, и осторожно провёл его в желудок. Больной, не евший 40 дней, смог проглотить хлеб.

Спустя полтора века, в 1817 году Филипп Пинель предложил «гидростатическую дилатацию» — введение в пищевод наполненного воздухом мешка из бычьей кишки. Метод часто приводил к разрывам, однако стал прообразом современных баллонных дилататоров.

🌡Еще более инновационный способ из XIX века: некоторые врачи заливали в желудок ртуть, чтобы «раздавить» спазмированную мышцу. Удивительно, но часть пациентов действительно начинали глотать лучше — правда, ненадолго, учитывая токсичность метода.

Перелом наступил в 1913 году, когда Эрнст Геллер выполнил первую успешную миотомию — рассечение мышцы кардии. Даже несмотря на отсутствие современной анестезии, этот метод стал золотым стандартом лечения на десятилетия.⚡

А уже за следующие 100 лет в лечении ахалазии был достигнут больший прогресс, чем за предыдущие 1000:

💭В 1920–30-е появились эндоскопические дилататоры: однако из-за проведения «вслепую» смертность после таких процедур достигала 10% из-за высокого риска перфорации;
💭Этот вопрос был решен в 1981 году: когда была выполнена первая пневмодилатация под рентген-контролем, что снизило риск осложнений до 0,1%.
💭В 2010 году Харухиро Иноуэ провёл первую POEM (пероральную эндоскопическую миотомию), которая на данный момент является золотым стандартом лечения с эффективностью 95%.

Не забывай ставить реакцию, если тебе интересен такой контент! 💐