Из прошлогодней прогулки в Гамсутль

Продолжение рубрики «Разберём рентгенограммы вместе»

Сегодня изучим рентгенограмму тазобедренных суставов в передне-задней проекции. На снимке мы видим, что 1 м = 10 дм, 1 м = 100 см, 1 км = 1000 м, 1 сут = 24 часа, 1 год = 12 мес, 1 век = 100 лет

Предыдущие разборы тут

Приятного просмотра

https://youtu.be/iIHd-9jUrWU

Примерно 10% обращений к детским ортопедам связаны с щелчками в суставах. Считается, что щелчки в суставах – это признак дисплазии тазобедренных суставов. Так ли это на самом деле? (Спойлер: нет)

https://telegra.ph/SHCHelchki-i-displaziya-10-29

В Хасавюрте из диких хищников могут встречаться только волки. И то где-то в безлюдной степи или в редкой лесной глуши. Но к нам периодически обращаются то с укусами тигров, то львов, то крокодилов, будто живём в африканской саванне.

Сегодня привезли парня, которого забодал олень. «Из травмата, что ли, стрелял олень?» - спрашиваю. Думал, речь идёт об олене в человеческом обличье. Такие ведь тоже водятся у нас. Нет, олень оказался настоящим, четырехногим и рогатым.

Коротенький ликбезик

Какого: Какого числа? Какого цвета? Какого рода?

Каково: Каково это быть красивым? Каково состояние здоровья? Каково вам сейчас, когда поняли, что ошибались, когда вместо «каково» писали «какого»?

Завтра веду приём в Грозном. Детских ортопедов из Грозного не знаю, и верю, что там есть специалисты лучше меня. Но так получилось, что меня пригласили, а я не отказал. Если вдруг кто хочет прийти за моим автографом, или подписать книгу, которую я не писал, или просто на приём с детками, то пожалуйста.

​Сегодня на приёме в Грозном был подросток с врождённым ложным суставом ключицы. Отец принёс кучу снимков, заключений ортопедов и вопрос: «Что делать?»

Я осмотрел и объяснил, что ложный сустав на функции конечности не влияет, и трогать не надо. Трогать только в том случае, если беспокоит косметический дефект, и всё.

Мужчина обрадовался. Сказал, что после нескольких консультаций готовился к операции, но тянул, потому что хотел избежать вмешательства, и просил Всевышнего помочь ему найти ортопеда, который скажет, что оперировать не надо. Потом где-то случайно нашёл меня.

А я буквально вчера копался в этом вопросе и пришёл к выводу, что можно не оперировать. Хотя ещё позавчера был почти убежден, что нужно.

P.S. На фото фанаты, которые ждут мои автографы (на самом деле - туристы перед мечетью)

Спасибо большое 🙂

https://www.tg-me.com/ivoryzoo/2056

Очередной случай. Поступил девятимесячный ребёнок с ожогом, общая площадь которого составляла 18%. Отсюда сразу перевели в Махачкалу, в ожоговый центр. На второй день ребёнка забрали родители к знахарке, потому что «могут остаться шрамы». Через пару дней ребёнок скончался.

Другой случай. Поступил другой ребёнок с обширной скальпированной раной головы. Как вы думаете, что произошло? – Да, как ни странно, покусал лев. Не уцышка лев, а тот, что ходит на четырёх лапах; и не в африканской саванне, а в самом что ни на есть Хасе.

Гендер-пати

В последнее время у нас набирает обороты новый адат – гендер-пати (не Патя). Это своего рода мини-шоу, где после УЗИ скрининга беременной, раскрывается пол будущего ребёнка каким-нибудь изощрёнными способом: лопают шарики, разрезают торт или пускают дым из самолёта.
⠀
Тут как бы сразу возникает вопрос: а какая вообще разница, кто родится? В моём понимании беременность – это не игра в казино, где родители целенаправленно пытаются выбить из аппарата мальчика или девочку.
⠀
Ну, хотели мальчика, а из шарика посыпались розовые конфетти, и – что? Организатор сочувственно похлопает по плечу и постарается утешить, что в следующий раз точно повезёт? Или родители попросят другой шар, чтобы попробовать снова?
⠀
И есть ли вообще какая-то непредсказуемая реакция, где жена не бросается мужу на шею, радостно визжа и пуская слезу умиления, а удивлённо хватается за голову, затем даёт ему пощёчину, повторяя: «Ты что наделал, а?!»
⠀
По вероятностной логике шанс, что родится мальчик или девочка – 50/50. Как при подбрасывании монеты. Но даже в монетке чувствуется хоть какой-то азарт, потому что результат стоит между выигрышем и проигрышем. А в случае с беременностью какой вариант выигрышный? Вроде как оба варианта беспроигрышные.
⠀
С медицинской точки зрения всё ещё сложнее. Дети иногда рождаются с признаками обоих полов (гермафродитизм), бывает мертворождение. По данным ВОЗ ежегодно в мире происходит около 2 миллионов случаев мертворождения, то есть каждые 16 секунд рождается мертвый ребенок. Да и узист тупо может ошибиться.
⠀
Внутренний рационализатор задаётся вопросом: в чём же суть, если мы одинаково любим своих детей, хоть мальчик родится, или десять девочек подряд? Думаю, больше внимания и энергии нужно направлять в сторону заботы о детях после рождения. Какая разница, если у тебя родится мальчик и станет таким же болваном как ты, который повелся на женские штучки и визжит на камеру из-за голубого конфетти из лопнувшего шара?
⠀
Но адаты – дело тонкое. Сначала их охотно внедряют, потом сами же от них страдают. Возможно, вскоре поводом для шоу станут полоски на тесте. Или уже?

Старожилы канала, наверное, помнят девочку с несовершенными остеогенезом, которую я несколько раз упоминал тут. Сегодня оперировал её по поводу перелома костей предплечья. Поломала руку, когда заправляла постель и неудачно ударилась о изголовье кровати. Это 47-й перелом на её счёту.

Гарантии

У нас нередко требуют гарантии, что лечение или операция пройдут успешно.
⠀
Врачи работают не столько с документами и пациентами, но и со статистикой. Анестезиолог может дать гарантию, что больной заснёт после наркоза, но что он проснётся – вряд ли. Потому что по статистике примерно один из двухсот тысяч остаётся на столе. Попадёт ли очередной пациент в печальную статистику, никто не знает.
⠀
Любое хирургическое вмешательство точно так же несёт определенные риски: нагноение раны, повреждение сосудов или нервов, ошибки врача и прочее.
⠀
Если разбить хирургическую операцию на последовательные этапы, то трудно дать гарантию даже на то, что больной благополучно окажется на операционном столе. Возможно, существует некая статистика по поломкам колёс каталки, по причине которых больной падает и умирает по пути в операционную. Даже если нет такой статистики, кто может гарантировать, что такое не случится впервые?
⠀
Гарантию на стопроцентный успех в лечении могут давать или потребовать только те, кто не соображает, по каким принципам существует этот мир и каким законам он подчиняется.
⠀
Если следовать логике требующих гарантии, то достаточно собрать с людей подписи под гарантией, что они ничего не повредят себе, не сломают и не отрежут болгаркой. На этом закрыть наше отделение и разойтись по домам. А тому, кто всё же сломается, возразить: «Вы же давали гарантию!»
⠀
Лечение – это вероятностный процесс, который состоит из множества этапов. И на каждом этапе больного поджидают случайные стечения обстоятельств, соседские советы, индивидуальные особенности организма, настроение врача и многое другое.
⠀
Хотим ли мы давать гарантии? – Конечно! Я понимаю, что гарантия – это единственное, за что пытаются зацепиться пациенты, чтобы справиться с тревогой перед лечением. Тем более, когда все вокруг только и твердят о неблагополучном опыте. Почему бы не помочь?
⠀⠀
А можем ли давать гарантии? – Увы. Даже в качестве лжи во благо. Когда родители просят пообещать, что операция пройдёт успешно, я ещё могу, закрыв глаза на все нюансы. А вот гарантии обычно требуют с такой претенциозностью, с какой гопники настигают у подворотни. Следовательно, в случае чего и спрос будет соответствующим: «Вы же гарантию давали!»

По факту, врач может гарантировать, что приложит все усилия и умения, чтобы достичь максимально возможного положительного результата, а остальное – дело случая. Не болейте.

Часто спрашивают о сыне: как у него дела, есть ли прогресс, пошёл ли в школу.

С делами всё в порядке. Прогресс относительный. В этом году пошёл в первый класс. Чуть позже, чем другие – в 8 лет. Со школой есть некоторые нюансы. Сильно отвлекается на уроках. С трудом контактирует с одноклассниками. Не умеет общаться, играть, воспринимает всё буквально. Не любит домашку. Впрочем, никто её не любит, и это в какой-то степени даже радует.

Несмотря на расхожее мнение, что дети с аутизмом имеют склонность к точным наукам, математика получается не очень. Но есть склонность, а точнее пристрастие к строгому распорядку. Дважды самовольно покинул школу, потому что всегда было по три урока, а в те дни – по четыре. И он по привычному распорядку уходил после третьего. Что хорошо у него получается, так это лепить. До мельчайших деталей воссоздаёт героя из какого-нибудь мультфильма, которого мог видеть впервые.

Как-то я поехал за ним в школу. Он встретил меня в слезах. «Папа, там у девочки четыре пальца!» – с этими словами он забежал в толпу детей, нашёл свою одноклассницу и привёл её ко мне. У девочки была синдактилия, то есть два сросшихся пальца выглядели как один. «Ну и что, – говорю, – бывает и по три, а иногда и по шесть пальцев, но это не больно. У черепашек ниндзя их вообще по три».

И до самого дома мы обсуждали девочку с её пальцами: почему их четыре, почему так происходит, вырастет ли пятый и так далее. Подумал, что про наследственность и мутации говорить рано, и не нашёл ничего лучше, чем привести в пример нашего котёнка, у которого было три лапы (одну ампутировали, когда машина переехала). Потом я рассказал, что папа лечит такие пальцы и её вылечит, но чуть позже.

Семьи, в которых один ребенок с особенностями, понимает, какая царит дискриминация по отношению к своим здоровым детям. Например, когда особенный нарисует какую-нибудь даже загогулину, это вызывает нескрываемый восторг. Потому что искренне радуешься любому прогрессу, дающему надежды. А когда здоровые нарисуют хоть живописный ландшафт, пытаясь вызвать к себе такое же внимание, реагируешь как-то сухо: ну, нарисовал, ну и ладно, в следующий раз нарисуешь горы с облаками. По крайней мере, эмоциями точно не фонтанируешь. Поэтому подумал, что дочка уже выросла (тоже пошла в первый класс, кстати, только в другую школу), пора положить конец притеснениям, рассказать всю правду о её брате и объяснить, почему к нему отношение другое.

Я пытался осторожно затронуть тему, подводя вопросами, но дочка неожиданно выложила всё сама. Она знала и о его особенностях, и о диагнозе, и о проблемах с обучением, несмотря на то, что при ней об этом ни разу никто не заикнулся. В очередной раз убедился, что дети фоном слышат абсолютно всё, даже то, что усердно пытаешься скрыть. И делают выводы, известные только им самим.

Как-то к нам привезли мальчика с вывихом предплечья. На тренировках неловко отработал приём и оказался у нас. Лежал на операционном столе, корчился от боли и на любые прикосновения отвечал дикой истерикой. Анестезиологи были заняты, поэтому отправил медсестру за лекарством для седации.

Когда сестра вернулась, мальчик увидел в её руках шприц и забился в панике. Метался на столе, орал, истошно взывал к потусторонним силам, то есть к отцу и тренеру, которые стояли по ту сторону операционной.

В какой-то момент заметил, что мальчик, пытаясь отбиться от сестры, совсем забыл о травмированной руке. «Почему бы не воспользоваться случаем» – подумал я, и ловким движением вправил вывих. А когда мальчик снова переключился на руку, сестра успела уколоть. Двойной удар, Жан-Клод Ван Дамм.

Страх, внушаемый родителями, что «если будешь вести себя плохо (плакать/баловаться/кричать), тебе сделают укол», прочно сидит в детях на уровне рефлексов. У некоторых рефлексы сохраняются до самой старости. Лучше детей готовить к боли и научить её преодолевать. Ведь им предстоит долгая жизнь. А жизнь, как мы знаем, – боль.

Был ещё один мальчик с переломом плеча. Когда видел шприц, он забывал о переломе и чуть ли не бегал по стенам. Недавно он подписался на мой канал. Передаю привет)

А чё, тебе нельзя, да?

«А чё, тебе нельзя, да?» – ещё одна излюбленная фраза, которую часто произносят люди, случайно забредшие в нашу ординаторскую.

Например, когда попали не в то отделение, учреждение или обратились по тому профилю, и доктор попытается объяснить, что нужно не в травматологию, а гинекологию, или не в стационар, а поликлинику, забредшие с долей упрёка спросят: «А чё, тебе нельзя, да?»

Другие версии: «А чё, здесь нельзя, да?» и «А че, ты не можешь, да?»

Под «Нельзя, да» могут подразумеваться разные значения: осмотр, консультация, госпитализация, операция или какая-нибудь иная манипуляция.

Недавно приходил мужчина, чей ребёнок лечился у меня с переломом бедра. Пришёл он в больницу по поводу контрольной рентгенограммы, но в рентген-кабинете отказали, потому что аппарат был неисправен. После чего он поднялся ко мне и говорит, что не смог сделать рентгенограмму, потому что не работает аппарат.

Я объясняю, что снимки нужно делать не здесь, а в поликлинике, и показываю, что на выписке обо всем этом давно сказано.

А теперь на секундочку. Что мы имеем? Человек хотел сделать снимок, но приехал не по адресу, и к тому же выяснилось, что не работает рентген-аппарат. Получается, что если бы даже приехал по адресу, то всё равно бы не смог, потому что, понятно - не работает аппарат.

Но всё же нужно чтить традиции, и поэтому, когда я объяснил, что снимки делаются в поликлинике, он справедливо спросил: «А чё, здесь нельзя сделать, да?»

Оказывается, я когда-то тут писал о благодарности врачам. Пишу снова, но с некоторыми дополнениями и пересмотрами.

Это не руководство к действию. Чтобы что-то поменялось, должны смениться поколения. Это лишь мой взгляд на явление. И предупреждаю – в тексте много букв.

https://telegra.ph/Blagodarnost-12-26-2

Интересные клинические случаи я обычно пропускал через сторис во вражеском инстаграме, но мой аккаунт заблокировали, твари)

https://telegra.ph/Istoriya-odnogo-nadkolennika-12-27

У нас, у врачей, работа почти всегда сопровождается с проблемами со сном. С одной стороны недосып влияет на качество жизни, с другой – есть возможность детальнее изучить поведение организма при нарушении сна.

К примеру, я, когда не высыпаюсь один день, чувствую слабость, усталость, повышается раздражительность, снижается работоспособность, начинаются проблемы с аппетитом. Не высыпаюсь второй день – прибавляется резь в глазах и нарушение концентрации. На третий день подключаются забывчивость, растерянность и тревожность. На четвёртый – что-то вроде апатии, или депрессии.

На пятый вроде как должны преследовать суицидальные мысли, но вместо этого в голове что-то перещёлкивает и наступает ровно противоположное состояние, похожее на эйфорию. Будто мозг отчаянно запускает последние резервы, и ты превращаешься в некое высшее воплощение всего, к чему призывают тренеры личностного роста. Становишься активным, общительным, сообразительным, осознанным, и, как это ни странно для меня, включённым и вовлечённым.

Но сейчас не столько о влиянии сна, сколько об одном эпизоде из эйфоричного дня, который выпал на амбулаторный приём в частной клинике. В тот день я был невероятно продуктивным: переводил статьи, писал какие-то заметки, которые полгода планировал, занимался иностранным языком - и всё это между приёмами. И сделал одну странную для себя вещь, которая стала причиной написания этой заметки.

На приёме была мама, которая по моей классификации пациентов относилась к «убеждённым». Мама была убеждена, что сын чем-то болеет, но толком не могла объяснить, что не так: то нога не такая, то рука, то спина. И каждый раз, когда пытался объяснить, что это не болезнь, а обычный вариант строения маленького человечка, мама переключалась на другое и приводила какие-то примеры, где чей-то сын болелтем же, все утверждали, что мальчик здоров, а в итоге пришлось оперировать в Питере.

Я пытался донести разными путями, выстраивая длинные и короткие логические цепочки, и каждый раз встречал недоверчивое молчание. После третьей попытки я обычно завершаю разговор, вручаю заключение и отпускаю маму на поиски специалиста, чьё мнение совпадёт с её опасениями.

Но сегодня я был другим, и поэтому поступил не так, как обычно (в этом как раз странность). А подумал, что надо пересмотреть свои взгляды, ведь люди, даже в самых рациональных вопросах, почти всегда полагаются исключительно на эмоции. Тем более женщины, и тем более по отношению к своим детям. Поэтому мои научные рассуждения тут как разговоры об астрономии с агрономами.

И, взяв коротенькую паузу, как бы ненавязчиво обронил: «Странно, что вы до сих пор сомневаетесь». Мама подняла голову. «Объясните, что вас волнует. В чём проблема? Давайте попробуем разобраться». Первые несколько секунд я сам опешил. Подумал, что я такое несу, она же не к психологу пришла.

Но после этих слов в женщине произошла довольна странная метаморфоза. Она выпустила из рук ребёнка, которого доселе держала, прижав к себе, повернулась ко мне и впервые улыбнулась. Затем, будто оправдываясь, начала рассказывать, как переживает, что запустит какую-то болезнь, за которую сын будет упрекать в будущем. Рассказала, что когда-то сама упрекала своих родителей, но в чём конкретно не сказала. После этих слов, она поблагодарила, внезапно встала и ушла. Видимо, как говорят психологи, закрыла гештальт. Казалось бы, где ортопедия, а где – психология.

P.S. Нужно пересмотреть свою классификацию и найти способ вызывать эйфорию без мучительных недосыпов