Сегодня в коридоре больницы наблюдался весьма любопытный диалог. Беседа проходила между коллегой и посетителем на довольно-таки повышенных тонах. Точно как на последних секундах борцовской схватки, когда тренер требует от своего подопечного «взять» два балла. Начало не застал, но интересна была концовка.

– Ты завтра не будешь работать в этой больнице! – Пытался убедить посетитель.
– Ну, давай, посмотрим! – Отвечал ему коллега.
– Дай слово, что ты будешь завтра здесь работать! – Не унимался мужчина.
– Даю слово! А ты дай слово, что я не буду завтра здесь работать! – Парировал коллега.

Разговор получился содержательным, теперь жду не дождусь завтра.

Коллега отработал весь день.

Когда ребёнок истерит во время манипуляций, мы машинально повторяем какие-то слова, которые по идее должны их утешить. Что-то вроде: «Это совсем не больно. Почти закончили. Какой смелый мальчик». Понятное, что этим детей ни разу не утешишь. Но это неплохо успокаивает самого врача.

Примерно лет десять назад во вражеском фейсбуке я писал, что скоро в наших краях начнется эпидемия управляемых инфекций, связанная с повальным отказом от вакцинаций.

Вскоре паротит и коклюш стали привычным явлением. В Чечне даже появилась специальная организация, которая оказывает услуги по полёту на самолёте для больных детей с коклюшем (кстати, лечит не полёт, а эмоциональные переживания ребёнка, которые, можно реализовать другими, более приземлёнными способами).

А вот недавно началось самое неприятное. За последние пару месяцев только через меня прошли уже четверо детей, у которых подтвердился полиомиелит. «Подтверждение» как я понимаю, только предварительное, потому что для окончательного требуется ответ из Москвы. Есть ли оттуда ответ или нет, не знаю.

Впервые тревожные звоночки прозвучали около года назад, когда столкнулся со случаем полиомиелита у девочки. Обратились с жалобами на боли в бедре. Я отправлял девочку к педиатрам, а они снова ко мне. Так продолжалось некоторое время, пока один из педиатров не заподозрил полиомиелит. Тогда мне (видимо, и остальным педиатрам) в голову не могла прийти мысль, что это может быть давно забытый полиомиелит.

Полиомиелит – крайне заразное вирусное заболевание, с преимущественным поражением серого вещества спинного мозга, нередко приводящее к параличу и инвалидизации.

За последние десять лет случаи заражения полиомиелитом фиксировались только в Нигерии, Пакистане и Афганистане. Теперь к ним присоединился Дагестан (и, скорее всего, Чечня). На один зафиксированный случай полиомиелита приходится около ста бессимптомных. То есть вокруг одного ребенка, у которого проявился вирус полиомиелита, может находиться около ста и больше без проявлений. Что уже говорит о массовом характере распространения.

Так что, подумайте.

Когда случайно наступил на больной нерв

Видимо, так совпало

https://www.tg-me.com/DrButriy/6166

Что там у соседей?

​Ориентиром правильности развития ребёнка для родителей является соответствие его навыков навыкам развития соседских детей.
⠀
То есть правильно – это когда ребёнок развивается параллельно с соседскими, не отставая и не сильно опережая. Если там уже начали самостоятельно вставать, то и тут обязаны. Иначе – беда.
⠀
Недавно приходила мама, которую беспокоило, что её ребёнок начал ходить в девять месяцев, а соседский ровесник ещё даже не встаёт без посторонней помощи. «Не слишком ли рано пошёл?» – спрашивает. Объяснил, что не рано, но теперь буду ждать маму соседского ребёнка с жалобами, что её ребёнок до сих пор даже не встаёт, тогда как соседский уже во всю ходит...
⠀
На самом деле, каждый ребёнок развивается строго индивидуально. Но при этом существуют условные диапазоны нормального развития, на которые можно примерно ориентироваться. Возрастные нормы представлены в таблице ниже.
⠀
Например, диапазон нормы для сидения без поддержки – от четырёх до девяти месяцев. Это значит, что ребенок может самостоятельно начать сидеть и в четыре, и в семь, и даже в девять месяцев. И если соседский сел в пять месяцев, а ваш – в восемь, то в обоих случаях это укладывается в нормальные сроки.
⠀
Сохраняйте таблицу, ориентируйтесь по ней и, возможно, сэкономите немного денег и нервов.

Есть ещё вот такое прекрасное и более подробное пособие от ВОЗ о физическом и психосоциальном развитии детей раннего возраста

Туровая вакцинация от полиомиелита в Ингушетии и Дагестане

Вопрос назрел. Собрала мысли и ссылки на этот счет в телеграфе.

UPD: постановление по Дагестану нашлось. Добавила ссылку на документ в текст.

https://www.tg-me.com/ninavaccina/511
21.02.23

Из серии «Коротенький ликбезик»

https://telegra.ph/Langet-02-25

​Вчера по дороге в Махачкалу сфоткал рекламный баннер рядом с Коркмаскалой и решил тут прокомментировать строку «профилактика коклюша» (фото баннера в конце поста).

Коклюш – это инфекционное заболевание. Бактерии коклюша, попадая в верхние дыхательные пути, размножаются и выделяют токсины. Токсины разносятся по крови, попадают в мозг и интенсивно раздражают кашлевой центр в продолговатом мозге.

Постоянное раздражение кашлевого центра со временем приводит к формированию доминантного очага возбуждения.

Доминантный очаг возбуждения – это когда все импульсы от эмоций, болевых или тактильных ощущений, замыкаются в определённом участке мозга. Формируется как бы порочный круг, или цепь, замкнутая в самой себе. Говоря простым языком, мозг зацикливается на одном участке, считая, что нет ничего важнее него.

В нашем случае любые импульсы от горести и печали, боли в пальце или спине возносятся в кашлевой центр и провоцируют приступообразный кашель. То есть постоянный кашель в ответ на любые внешние или внутренние раздражители.

Доминантный очаг сохраняется месяцами, а иногда и годами. Сохраняется даже тогда, когда в организме давно нет ни возбудителя, ни его токсинов.

Полёт в самолёте – это не что иное, как переключение мозга на более сильные эмоции, то есть вывод его из зоны комфорта и разрыв порочного круга.

Слово профилактика означает предупреждение, то есть недопущение. Иными словами, предлагается полетать на самолёте, чтобы не заболеть коклюшем.

Если провести аналогии, то это как зашить кожу, чтобы не порезаться, приложить холод, чтобы не ушибиться, ну, или загнать стержни в кости, чтобы не сломаться.

И, да, летать не обязательно , можно вызвать бурю эмоций другими, более приземлёнными способами.

Сегодня из первых семи пациентов, пятеро пришли с жалобами на загребающую походку (закон парных случаев?). Загребающая походка – это когда ребёнок косолапит.

Любопытно, что одна мама боялась, что это может быть связано с недавно проведённой прививкой от полиомиелита, а другая просила дать медотвод от той же прививки.

Когда в Инстаграме накопились вопросы о лечении загребающей походки, я как-то спонтанно, без подготовки, слепив на ходу из пластилина сына кости, снял ролик, где попытался ответить на основные вопросы (Эт шоб судили, но не строго).

Вкратце о причинах загребающей походки:
⠀
Со стороны стопы:
1. Приведение первого пальца стопы (ищущий палец). Лечить не нужно. Самостоятельно купируется.
2. Приведение переднего отдела стопы (metatarsus adductus). Стопа обычно мобильная и самостоятельно купируется.
3. Варусная деформация стопы (metatarsus varus). Ригидная (жёсткая) стопа. Самостоятельно не купируется. Лечится этапным гипсованием и брейсами. Либо специальной обувью (UNFO);
1. Врождённая косолапость (об этом забыл упомянуть в ролике.
⠀
Голени:
Внутренняя торсия голени. Самая частая причина загребающей походки. Наиболее выражено в два года. Самостоятельно купируется к 4-м годам. Если грубая торсия сохраняется до 8-ми лет, может потребоваться операция.
⠀
Бедра:
Внутренняя торсия бедра. Наиболее выражено между 4-6 годами. Купируется самостоятельно до 12-ти лет. Это те дети, которые сидят в W-позе (в позе лягушки). Если грубая деформация сохраняется до 8-ми лет, может потребоваться операция.
⠀
Массажами, ношением обуви и специальных резинок, приёмом витаминов, мануальной терапией, визитами к остеопату, форма костей не исправляется. Можно провести эксперимент и попытаться согнуть баранью кость массажами или резинками. Если получится, то вперёд.

Ещё один важный момент. Косолапит – это про загребающую походку, то есть ребёнок ходит, подворачивая ноги вовнутрь. В этом материале речь как раз об этом. А вот косолапость – это врожденная патология, которая лечится этапными гипсованиями, ахиллотомией и т.д.

Приехал на пару недель в одну из московских больниц. Решил немного поучиться, поднабрать, так сказать, опыта.

Такого рода опыт полезен тем, что помогает выбраться из кокона самомнения, которое всегда формируется в глубокой периферии. Там ты весь такой умный красавчик, любой перелом с разворота. А потом смотришь на других и понимаешь, что ещё рано обольщаться.

Состав врачей в отделении очень молодой, приятный, общительный, активный, свежий, научно-подкованный – словом, всё то, что нужно.

Клиника хоть и находится в самом центре Москвы, но немного странно, что даже тут жалуются на нехватку в оснащении. Но – если мы, грубо говоря, жалуемся, на нехватку муки для выпечки хлеба, то тут – на нехватку корицы для французских круассанов.

Сегодня приходил один крутой чувак, немолодой и очень известный в травматолого-ортопедических кругах. Он сидел рядом со мной и с восторгом рассказывал другому коллеге о профессиональном сообществе в телеге, которое я (пишу с некоторым смущением) создал примерно лет 5-6 назад. Вкратце, это чат в телеге, который насчитывает уже почти две тысячи коллег из России и стран СНГ. Было приятно слышать. В какой-то момент даже хотелось выкрикнуть: «Эй, а вы знаете, кто автор?!» Но постеснялся.

А самое приятное тут знаете, что? В отделениях вообще нет посторонних. Какой это кайф! Сложно передать. Ну, представьте, что вы хотите сконцентрироваться на своей работе, а вас каждые пять минут тычут в бок. Ты как бы с трудом справляешься с родителями своих пациентов, а тебе приходится принимать и провожать весь их тухум, который круглосуточно бродит по коридорам. Как новоявленная невеста, которая после свадьбы ещё целых полгода встречает и провожает всех родственников, знакомых, друзей, соседей и случайно мимо проходящих. А в отделении эти полгода не заканчиваются никогда.

Здесь, чтобы попасть на территорию больницы, нужно получить пропуск. Пропуск дают только одному члену семьи. Этот пропуск проверяют при входе на территорию, а потом ещё при входе в корпус. Даже выйти не дают без этого пропуска)

Пока вот так. Посмотрим, что будет дальше...

Дополнение:

А чё тогда? (Если вы говорите, что на снимке перелома нет, то почему рука/нога болит?)

Здесь, помимо сложных, чисто профессиональных навыков, научился одному простому житейскому лайфхаку – перед операцией стрелкой отмечать конечность, которую предстоит полечить.

Хотелось хлопнуть себя по лбу, что сам не догадался. Для человека, который рассеян, забывчив и с трудом фокусируется на чём-то важном, это довольно-таки полезный навык. Прецедентов пока не было, но, учитывая, как нередко сетуют, что я, например, не замечаю человека, который со мной поздоровался, потенциальный риск всё же имеется. И меня это немного пугает. А если добавить количество операций, и то, в каком сумбуре мы их проводим, вероятность ещё немножко возрастает.

Однажды было, что после обработки конечности, не мог нащупать область перелома, и меня прям бросило в жар. Потом всё же нащупал.

По поводу задумчивости и выпадений из действительности, вспоминаю одну историю из детства. Одноклассник пнул на уроке физры волейбольный мяч, что вызвало небывалый гнев у нашего физрука, для которого такое действие было равносильно смертельному греху.

Он построил нас и долго отчитывал. Подходил к каждому, грозился пальцем и наконец дошёл до меня. Склонился над ухом и громко спросил что-то вроде: «Разве я говорю неправду?!» Находясь в глубокой задумчивости, я машинально покивал и ответил: «Да-да, конечно!» Учитель ещё дважды повторил чуть ли не в самое ухо, а я всё так же продолжал кивать, произнося «Да-да, конечно!», пока не заметил лица одноклассников, застывших в ужасе. Я опомнился и дал ответ, который он ожидал. Одноклассники побоялись даже улыбнуться.

В общем, навык полезный, теперь главное не забыть отмечать перед операцией, и отмечать нужную конечность. И да, если не заметил кого-то и прошёл мимо, это не со злости.

Обратная сторона

Недавно в течение нескольких дней пришлось побывать в роли пациента и заглянуть в обратную сторону своей работы. Нашёл там что-то интересное.
⠀
Общение с доктором напоминает игру в доверие. Не сказать, что это делается специально, но при первой же встрече обращает на себя внимание внешность доктора, его одежда, улыбка, жесты, мимика, подбор слов, выражений и прочие мелкие штрихи. Одни детали располагают, другие – отталкивают, и в зависимости от суммы слагаемых, выносится решение, готов ли ты доверить этому человеку своё здоровье или нет.
⠀
Мой доктор одет без лишнего, подбирает нужные слова, внушает оптимизм, без раздражения отвечает на вопросы, вроде неплохо разбирается в своём деле, но за столько лет работы пора бы уже запомнить правильное написание препарата, с которым он знаком явно не первый день. Ну да ладно. Подумаешь, я и сам периодически вместо «идИопатический» пишу «идЕопатический».
⠀
Когда располагающие факторы взяли вверх и согласился на операцию, за день до госпитализации поймал себя на мысли, что неплохо бы попросить кого-то из коллег, кто знаком с моим доктором, помолвить обо мне словечко. Но подумал, что нужно прекращать, пока не перешёл в следующую фазу со звонками в полночь, пересылками фото своих анализов, снятых с расстояния пяти метров, и рентгенограмм с живописным лесом на фоне.
⠀
Прямо перед операцией сканер доверия работает с двойной силой, что даже стены со слезшей местами штукатуркой начинают о чём-то подозрительно нашёптывать. Как пациент, который осознавал, что могут быть осложнения как во время операции, так и после него, ни разу не желал, чтобы мне их лишний раз озвучили. Теперь понимаю родителей, которые забирали своих детей в другую больницу, после того, как я им рассказывал про риски.
⠀
После операции доктор поделился своим номером, сказал, чтобы в случае чего писал. Я иногда что-то спрашивал, скидывал непонятные фото раны, но в целом старался лишний раз не беспокоить. После прощального визита подумал, что я бы на его месте не отказался от обратной связи, и с указанием некоторых нюансов, которые следовало бы ему доработать, написал в вацап. С этого момента доктор перестал отвечать. Видимо, не оценил…
⠀
P.S. Обратная сторона нашей работы лучше любых книг и инструкций по навыкам общения с пациентами показывает, где имеются изъяны, что необходимо доработать, а что менять в корне. Вот так.

Обратная связь

Оценить качество своей работы, понять, что выставлен верный диагноз и подобрано правильное лечение, можно только наблюдая за промежуточным и конечным результатами. А наблюдение возможно при наличии обратной связи.
⠀
Как в стрельбе из лука, где стрелок, наблюдая за траекторией полёта стрелы и точностью попадания, регулирует силу натяжения, угол наклона, концентрацию и дыхание, чтобы с каждой новой попыткой совершенствовать меткость. А лечение без обратной связи – всё равно, что в кромешной тьме с завязанными глазами палить в воздух, в надежде, что одна из стрел попадёт в мишень, которую к тому же кто-то стырил.
⠀
Обратная связь – это не только про успех в одном конкретном случае; это ещё про вклад в профессиональное развитие доктора в долгосрочной перспективе. А там и коллективная ответственность, забота о ближнем, и прочие прелести.
⠀
Однако отношение к обратной связи у нас предельно простое. За диагнозом и рекомендациями идут к первому, понаблюдают, и если за короткий срок не заметят улучшений, то сделают единственный вывод: «Этот ни фига не знает, пойду-ка к другому». И на все попытки связаться и понять, что же с ними произошло, куда пропали и живы ли вообще, получаешь полный игнор.
⠀
Сложно возразить, потому что сами специалисты не очень приветствуют обратную связь. Плюс, если она ещё и не очень позитивная и навязчивая. Но вопрос даже не в том, чтобы до последнего стучались к одному единственному. А скорее – если даже пошли к другому, то по-возможности сообщайте первому. Тем более, если первый сам в этом заинтересован, и даже поделился номером.
⠀
В любом случае это намного эффективнее, чем через полгода оставлять какой-нибудь колкий комментарий в соцсетях, или поругать на сайте «ПроДокторов». А там и не вспомнишь о чём речь, и в чём конкретно доктор провинился.

Помню первый год работы. Ко мне обратились с младенцем, который во сне упал с невысокой кроватки. Ребёнок капризничал и плакал, когда его брали на руки. Я осмотрел, пощупал, ничего не нашёл, сказал, чтобы немного понаблюдали, и отпустил.

Через несколько часов мама вернулась и сказала, что где-то ребёнку провели рентгенограмму и нашли перелом ключицы. Странно, что она пришла не ругаться, а попросить зафиксировать конечность. Было неприятно, что пропустил перелом, но случай стал уроком и запомнился на всю жизнь. И по сей день, когда приходят с жалобами, что ребёнок упал с дивана и капризничает, начинаю осмотр с пальпации ключиц.

Но это всё ладно. Страшнее, когда теряется связь со сложными случаями, которые нельзя не мониторить. Потому что ровно в те моменты, когда доктор готовится ко сну, кладёт голову на подушку и потихоньку погружается в сон, все эти случаи всплывают в памяти и табунами мурашек проносятся по спине, не оставляя и следа от сна. Поэтому адекватная обратная связь ещё и вклад в здоровый сон вашего доктора.

Не теряйтесь.

Принимал вчера ребёнка, который нахватался у массажистки стандартных массажистских диагнозов, как вальгус, дисплазия, одна нога короче, будет хромать и тому подробное. Ну и, естественно, получал курсы массажей у неё же. В дополнение ко всему маме посоветовали не слушать ортопеда, потому что тот не увидит проблему, и как всегда скажет, что всё нормально, а в результате ребёнок вырастет кривой.

Мне пришлось подтвердить опасения массажистки, потому что ребёнок, действительно, был здоров, и ни в каком лечении не нуждался. В целом сама ситуация, когда массажист придумывает диагнозы и сажает на иглу курсов, для нашей местности стандартная, и не вызывает никакого удивления.

Но тут обращало на себя внимание то, что маме пришлось продать единственную детскую коляску, чтобы оплатить курсы массажей от придуманных диагнозов. К тому же перед мамой стоял другой вопрос, чтобы ещё продать, чтобы купить ортопедическую обувь, в которой ребёнок так же не нуждался. Идея посетить ортопеда пришла только очередного визита к массажистке и получения новой порции жизнеугрожающих диагнозов.

Меня иногда упрекают, что я чрезмерно задеваю массажистов. Я не против ни массажей, ни массажистов, просто немного смущает, когда некоторые из них теряют берега. Кто-то тут в комментариях даже пытался сострить, что нас, ортопедов, беспокоит, что они отбирают наш хлеб. Скажу по секрету, без таких массажистов примерно половину нашего амбулаторного приёма можно просто вычеркнуть. Потому что в половине случаев к нам приходят, чтобы подтвердить или опровергнуть массажистские диагнозы.

Я считаю, что на первом месте должен стоять не врач, а проблема. То есть врача нужно искать под проблему, а не проблему под врача. Сначала должен быть запрос, а потом поиск удовлетворения запроса.

У нас же всё наоборот. Сначала подписываемся на врача, следим за клиническими случаями, потом находим у себя что-то похожее и записываемся на приём. Иногда поэтому стараюсь лишний раз не описывать в красках клинические случаи.

Если немного понятно вышесказанное, то у меня небольшое объявление))

Завтра веду приём в Грозном. В склифлабе. Кому действительно нужна консультация детского ортопеда, приходите) Если денег нет, тоже можно. Извините, что поздно вспомнил.