ОКР: заметки с приёма

В один день два случая типичного обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) с явно сомнительными рекомендациями

Случай 1️⃣.

😞 Первоначально диагностирована шизофрения (при типичной картине ОКР!) и назначен галоперидол. Эффект (ожидаемо) нулевой, но появились побочные экстрапирамидные эффекты (напряжение мышц, скованность движений, "трясущиеся руки"). Препарат меняется на оланзапин. Какой результат? Опять ничего хорошего, кроме плохого. А именно: отсутствие эффекта в отношении основных симптомов и выраженный набор веса (около 15 кг). Неверный диагноз, бессмысленная терапия, ухудшение состояния...

🫤 Следующий доктор диагностирует ОКР и назначает пароксетин (паксил, доза невысокая) + карбамазепин (финлепсин). Почему именно пароксетин, если набор веса на антипсихотиках? Можно выбрать любой другой СИОЗС – они не менее эффективны при ОКР, но ниже влияние на массу тела. А зачем карбамазепин? Он не показан при ОКР, не может дать дополнительных плюсов. Только риск побочных при использовании двух препаратов нарастает. К счастью, результат достигнут, симптомы ОКР снизились, набор веса был, но не столь значимый, как на оланзапине.

😐 При следующем обострении (ремиссия была более 5 лет) уже третий врач назначает сертралин (золофт)... и опять карбамазепин! Сертралин – верный выбор, но доза низкая при ОКР (150 мг) и зачем-то два раза в день. Эффект будет и при однократном приёме, и дважды в день, но однократно удобнее. Главный вопрос: зачем карбамазепин? Эффективности при ОКР не имеет, побочные вызывать может, плюс снижает концентрацию сертралина в крови, т.е. уменьшает его эффективность.

Случай 2️⃣
🫤 Вновь типичные проявления ОКР, здесь диагноз исходно верный. Но в качестве терапии рекомендуют психоанализ. Почему именно психоанализ? Ему обучался (обучалась), его и предлагаю? Но психоанализ не имеет эффективности при ОКР. Если запрос на самопознание или личностные особенности – ОК, выбор в пользу психоанализа допустим, если человек заинтересован именно в этом направлении терапии (хотя есть вопросы по эффективности). Но если очерченная клиника ОКР и весьма выраженные симптомы, то как можно предлагать психоанализ, который при ОКР не эффективен?

😢 В итоге на очередном сеансе у пациентки случается "эмоциональный взрыв" и она уходит посреди встречи, т.к. "у меня страх, что я причиню вред ребенку, жду работы с этими нарушениями, а мне предлагают рисовать дерево". Знаете, я тоже скажу: какой ещё (вырезано цензурой) рисунок дерева при ОКР? Если нет представления о психотерапии ОКР, то не надо и браться за это.

✅ Выводы. Без верного диагноза вряд ли мы поможем пациенту (диагноз "шизофрения" при ОКР тому пример). Но помимо правильного диагноза нужна ещё и разумная терапия. При ОКР рекомендована когнитивно-поведенческая психотерапия. Из медикаментов первая линия – антидепрессанты группы СИОЗС (обычно требуются высокие дозы). Подробнее о применении медикаментов при ОКР 👉 здесь

Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Комплексное лечение?

🔅 Буквально вчера на семинаре обсуждали, что в РФ очень распространена практика сходу назначать 3-5 препаратов при тревожных, депрессивных расстройствах, ОКР (да и многих других нарушениях). Это обосновано? Практически никогда

🔅 В психиатрии для большинства состояний предпочтительна монотерапия (использование одного препарата). Исключениями могут быть:

1️⃣ Коморбидность (сочетание нескольких нарушений). Если есть два и более нарушений психики, это может потребовать использования нескольких "базовых" препаратов, но не всегда. Например, при сочетании депрессии и ОКР, депрессии и панического расстройства, ГТР и ОКР (и многих других "комбинаций") следует рассмотреть использование только антидепрессанта

2️⃣ Неполный эффект. Например, мы назначили антидепрессант, дошли до максимальной дозы, наблюдаем достаточный срок, а эффект не полный. Вполне может быть рассмотрена комбинация препаратов

3️⃣ Кратковременная дополнительная терапия. Например, бензодиазепин (диазепам, алпрозалам и др.) на несколько недель дополнительно к антидепрессанту. Но "прикрытие" антидепрессанта не является обязательным, во многих случаях можно прекрасно обойтись без назначения "успокаивающих" препаратов

⛔️ А на картинке пример, как не надо делать.

При генерализованном тревожном расстройстве назначено:

👍 эсциталопрам (ципралекс) – препарат первой линии при ГТР, назначение обосновано

🫥 алпразолам – бензодиазепин, может использоваться для кратковременной дополнительной терапии. Но! Это бензодиазепин с коротким периодом полувыведения (в крови находится недолго). Если вы его назначили только на ночь, то днем тревога будет "расцветать" и в таком формате назначение не имеет смысла. Алпразолам с целью "прикрытия антидепрессанта" должен назначаться 2-3 раза в день и обычный срок 2-3 недели (10 дней мало)

👎 адаптол – "фуфломицин" не имеющий признаков эффективности. Бессмысленное назначение, кроме облегчения кошелька пациента и побочных эффектов не имеет точек приложения. Про сомнительные препараты в психиатрии 👉 здесь

👎 этаперазин – антипсихотик первого поколения (нейролептик). Может быть рассмотрен при шизофрении, не имеет никакого основания использоваться при ГТР. Явно лишний препарат. Кроме серьезных побочных не может дать ничего при ГТР

Принципы использования медикаментов при ГТР 👉 здесь

Психотерапевт Прибытков
ㅤ