Би-би-си:Чем объяснить феномен "у меня знакомый знакомого умер от прививки"? Когда пытаешься подтвердить такие истории, всегда выясняется, что никакого знакомого нет, но это все равно одна из самых популярных форм распространения слухов. Почему апелляция к личному так хорошо воспринимается?
А.А.: Понимаете, в принципе все слухи и теории глобальны по содержанию. Но российские слухи имеют специфику по форме. Вот, например, в начале пандемии распространялся такой слух, что с вертолетов будут дезинфицировать города и нужно закрыться в квартире и не открывать окна. Этот слух обошел весь мир. Но в Америке высказывание приписывали Институту Хопкинса или Стэнфордскому университету - то есть некоторой авторитетной организации. В России этот слух сообщила "жена военного из воинской части». Все люди, у которых я беру интервью, мне рассказывают про "брата мужа, у которого подруга", про "сестру кассира", которая рассказала, что все привитые "Спутником" умирают. Вот эта "сестра кассира" - очень важная фигура в России. Почему "сестры кассира" популярны? Ты рассказываешь, как сестра кассира рассказала кассиру про соседку, чей привитый брат умер от ковида, и ты таким образом распространяешь информацию, которая тебе очень важна для того, чтобы отговорить от вакцины. А с другой стороны, с помощью фигуры "сестры кассира" снимаешь с себя ответственность за информацию - это же не ты рассказал. Потому что в сообществе людей, которые мыслят себя незащищенными, противостоят злу, нужно, с одной стороны, сослаться на такого же как ты, а с другой стороны, в меру анонимного человека, и снять с себя ответственность. Проверить невозможно, но подчеркивается, что это кто-то из "наших". Мы доверяем "одному из нас". Чем слабее доверие к институтам власти (медицине, суду и так далее), тем сильнее доверие к тем, кто среди нас, такой же, как я. И вот - вуаля - и приходит сестра кассира.
Би-би-си: А играет ли роль, что в случае с вакцинацией на каждого конкретного человека возлагается большая ответственность: от его решения зависит, будут ли заболевать и умирать другие люди?
А.А.: В целом у нас очень плохо развито понятие общественного блага. Многие живут по принципу "моя хата с краю". Россия - это страна индивидуалистов. Это страна людей, которые рассчитывают на себя. По этой причине многие люди не считают, что какое-то действие с собой - это вклад в социальный мир вокруг. Из-за этого на них очень плохо действует аргумент, что надо прививаться, чтобы незнакомые тебе старики не умерли. А если ты, условно говоря, веришь, что коронавируса вообще нет, то и ответственность ты никакую не несешь. Все придумано злой волей, мировым правительством, но ты и сделать ничего не можешь, и заразить никого не можешь, потому что вируса-то нет.
Би-би-си: Как вы думаете, появление зарубежных вакцин в России помогло бы?
А.А.: Из тех, с кем я записывала интервью, многие говорили, что да, они бы привились Pfizer, потому что они больше доверяют зарубежным вакцинам. И это действительно бы создало некоторую конкуренцию. Но нельзя выпускать из виду, что люди могут так говорить, чтобы опять снять с себя ответственность. Мол, я бы привился, но не могу.
Би-би-си: Что должны сделать власти, чтобы изменить ситуацию и убедить большее число людей вакцинироваться?
А.А.: Первое - нужно больше доступных данных о том, как работает прививка.
Второе - навести порядок на собственной "кухне". Противоречивые высказывания от разных чиновников дают повод для прекрасных фольклорных текстов, которые ходят по сети. Негативно срабатывает и пропагандистская война против западных прививок на госканалах. В российских соцсетях сразу начинает распространяться массово информация о том, что от Pfizer или AstraZeneca кто-то умер. И людям уже неважно, что от Pfizer, важно, что в целом от прививки. А другие думают - "ага, если западные вакцины так прессуют, значит они-то и хороши: не буду прививаться "Спутником", жду Pfizer".
Третье - усиливать научно-популярную работу. Публиковать детские книжки о прививках.

И прежде всего - не запугивать, потому что запугивание помогает на короткой дистанции. А потом может аукнуться.

Igor Sokolov с Tanya Melnik. Часть2. Sars-CoV-2: Препараты прямого противовирусного действия (Ремдесивир, Фавипиравир, Молнупиравир, Софосбувир)
На этот раз не получилось коротко. Впереди long-read, спорили – разбивать ли на 2 части для удобства чтения, но… остановились на этом варианте, как логичном для одного класса медикаментов. Большой обзор 4 этиотропных препаратов (только качественных ссылок более 50-ти), выводы и предположения по их будущему.
Все ссылки в первом комментарии.
Данный пост основан на обзоре опубликованных клинических данных и испытаний, конфликт интересов отсутствует. Это отражение нашей личной точки зрения и результат интеллектуальной деятельности. Любое использование материалов, включая частичное или полное цитирование, подлежит обязательному согласованию с авторами, иные действия будут интерпретироваться нарушением наших авторских прав. Разрешен перепост в соцсетях со ссылкой на авторов.

Ремдесивир
Широко применяемый в лечении коронавирусной инфекции препарат, неоднозначный и клинически спорный. Разработан компанией Gilead Sciences (США) на основе прототипа GS-5734. История его создания начинается в 2009 год и, по одним данным, связана с разработкой лекарства против вирусного гепатита С, по другим [1], с созданием препарата против широкого круга РНК содержащих вирусов: возбудителей лихорадок Денге и Эбола, SARS, желтой лихорадки, гриппа, парагриппа и других заболеваний.
Ремдесивир - препарат прямого противовирусного действия, его механизм работы заключается в блокировании [2] РНК-зависимой РНК полимеразы, необходимой для копирования вирусного генетического материала и структурных белков (размножения вируса). Блокирование данного фермента ведет к остановке деления РНК, а соответственно, остановке производства вирионов в зараженной клетке. Ремдесивир многообещающе выглядел in vitro и на моделях животных, но весьма скромно повел себя при вспышке лихорадки Эбола в Конго (2018 год), значительно уступая [3] моноклональным антителам. При лечении вирусного гепатита С он и вовсе был вытеснен аналогичным по механизму действия и эффективнейшим Софосбувиром.
Интерес к Ремдесивиру вернулся с приходом эпохи Sars-Cov-2. В лабораторных исследованиях с новым коронавирусом препарат показывал достаточно неплохую активность в концентрациях, достижимых в организме. Преклинические данные [4] на резус-макаках были убедительной базой для клинических испытаний. Однако первые исследования Ремдесивира в Ухани [5] показали отсутствие влияния на клинический исход заболевания и 28-дневную смертность. А с приходом эпидемии в США мы получили совершенно разнородные данные - от неэффективности препарата в качественном мультицентровом исследовании [6]: Remdesivir Versus Standard of Care in Hospitalized Patients with Moderate COVID-19 (США, Европа, Азия) до многозначительных обсуждений [7] его действия и подтверждения некоторой полезности препарата в другом качественном исследовании [8] ACTT-1. Тем не менее, в этой спорной и безальтернативной ситуации FDA приняла решение дать препарату экстренное одобрение. [9]
Болезненный удар по репутации Ремдесивира нанес промежуточный отчет крупного исследования SOLIDARITY [10] в октябре 2020 года, инициированного ВОЗ в рамках исследования препаратов с сомнительным эффектом, в нем было сказано, что препарат не оказывает влияния на продолжительность госпитализации, вероятность перехода в реанимацию и частоту смертельных исходов. Это вызвало шквал возмущения со стороны производителя [11] и клинические испытания продолжились.
Что мы имеем в «сухом остатке»? С учетом неоднородной картины результатов клинических испытаний Ремдесивира мнения международных организаций по его использованию разделились. ВОЗ не рекомендует его использовать для госпитализированных пациентов с любой тяжестью заболевания. Тем не менее он применяется примерно в 50-ти странах (по заявлению Gilead Sciences), включая РФ. Ни FDA, ни EMA не отказались от его использования. NIH (Национальный Институт Здравоохранения США) и IDSA (Американское Общество по Инфекционным Болезням) рекомендуют использовать Ремдесивир только в определенных ситуациях, о которых пойдет речь ниже. А последние рекомендации МЗ РФ позволяют его использовать у госпитализированных пациентов со средней и тяжелой формами болезни, без цитокинового шторма.
Первое, что надо учитывать, Ремдесивир - препарат для внутривенного введения, курс применения которого варьирует от 5 до 10 дней. Это резко ограничивает его использование в амбулаторной практике. Именно поэтому Gilead Sciences сообщила о приостановке [12] испытаний препарата у пациентов высокого риска на догоспитальном этапе, аргументируя это будущими разработками ингаляционной формы. И нам это видится очень спорным шагом, потому что препараты прямого противовирусного действия должны быть эффективными как раз на амбулаторном этапе.

Цена препарата (от $390 за флакон в США) остается высокой при достаточно низкой себестоимости (менее $1) его производства. Для 5-дневного курса лечения необходимо 6 флаконов Ремдесивира (в первый день - двойная нагрузочная доза).
Второе - это изученные побочные влияния Ремдесивира на функции почек и печени, артериальное давление и эндокринные функции, что фактически полностью смещает его «не на свое поле» - в зону госпитального применения.
Третье - это существенные особенности применения самого препарата в стационаре, которые основаны на последних данных, а именно:
1. При поступлении в стационар БЕЗ необходимости в кислородной поддержке (сатурация SpO2 > 94%) ISDA не рекомендует рутинное использование Ремдесивира. В этой группе пациентов он также никак не влияет на общую смертность.
2. При поступлении в стационар пациента С необходимостью кислородной поддержки (сатурация SpO2 =< 94%) ISDA рекомендует Ремдесивир 5-ти дневным курсом лечения (но не 10-ти дневным), если нет другого противовирусного лечения. В этом случае препарат может снизить [13] риск смерти для пациентов, которые получают кислородную, но не вентиляционную поддержку.
3. Пациенту на ИВЛ или ЭКМО ISDA не рекомендует рутинное использование Ремдесивира, так как возрастает риск смерти.
Фактически мы сталкиваемся с одним показанием для Ремдесивира в стационаре: пациенты, нуждающиеся в кислороде. И чем больше растет необходимость в искусственной вентиляционной поддержке, тем менее эффективным выглядит его применение.
Врачи стационарного звена, выбирающие в качестве лечения Ремдесивир, могут опираться на результаты уже проведенных исследований:
● Ремдесивир не показал статистически значимых преимуществ у пациентов с тяжелыми формами заболевания, но продемонстрировал [14] некоторое сокращение среднего интервала времени до клинического улучшения у пациентов с легкой и среднетяжелой формами по результатам трех клинических испытаний;
● NIH и IDSA рекомендуют использовать Ремдесивир только для госпитализированных пациентов на кислородной поддержке, без необходимости механической вентиляции, для пациентов на высокопоточной кислородной поддержке Ремдесивир может быть использован вместе с глюкокортикоидами.

Фавипиравир (Avigan, Коронавир, Арепливир, Авифавир)
Еще одно лекарственное средство, которое оказывает прямое противовирусное действие на РНК-содержащие вирусы, прежде всего, возбудителей гриппа и геморрагической лихорадки Эбола [15]. С механизмом действия этого препарата не все понятно. С одной стороны, это классический представитель препаратов, действующих на ту же РНК-зависимую РНК полимеразу, что и Ремдесивир (предотвращая размножение вируса), но с другой, это препарат, который может оказывать прямой мутагенный эффект на РНК вируса, накапливая изменения, несовместимые со структурой вириона, что прямо нарушает сборку вируса.
Препарат был разработан компанией Toyama Chemical (подразделение Fujifilm, Япония) для лечения новых видов гриппа («птичий», как вариант) и был одобрен для медицинского применения [16] в Японии с 2014 года. Тем не менее, существуют определенные упоминания о том, что препарат, а вернее его кандидат Т-705, рассматривался ранее фармацевтическими компаниям США, но так и не был одобрен на рынках США и Великобритании. И хотя Фавипиравир показывал достаточно оптимистичные результаты противовирусного эффекта в пробирке и на мышах (он спасал [17] животных зараженных летальной [18] дозой вируса гриппа, в то время как Осельтамивир/тамифлю - нет), вскоре обнаружилось, что на моделях животных (мышах, крысах, кроликах и обезьянах) он вызывал выраженный тератогенный [19] эффект. В связи с этим получено только условное разрешение в Японии: для лечения вируса гриппа устойчивого к другим противовирусным средствам и с обязательным информированием как женщин, так и мужчин о риске тератогенного влияния на плод.
Несмотря на такие жесткие ограничения в применении Фавипиравира в отношении вируса гриппа и очень скромные [20] результаты, полученные [21] после его применения в клинической практике [22], с приходом пандемии, конечно, возник вопрос об эффективности препарата против нового коронавируса. Фавипиравир показал противовирусный эффект в клеточной культуре, хотя для подавления репликации SARS-CoV-2 требовалась высокая концентрация [23] препарата. В преклинических исследованиях Фавипиравира был отмечен его противовирусный эффект на животных [24], для которого были необходимы дозы, близкие к токсичным [25]. При отсутствии альтернатив для лечения новой инфекции, Фавипиравир оказался одним из возможных противовирусных терапевтических кандидатов. Его клинический профиль уже был изучен в нескольких исследованиях, а таблетированная форма давала ему явное преимущество в амбулаторном лечении перед тем же Ремдесивиром.
Доступные в настоящее время клинические исследования Фавипиравира крайне разнородны по своему качеству (ретроспективные, проспективные, рандомизированные, если да, то часто непонятно каким образом), точкам контроля (нормализация гипертермии и прекращение кашля, отрицательный ПЦР, продолжительность госпитализации, смертность и перевод в реанимацию) и малочисленны по включенным выборкам, что сильно затрудняет анализ эффективности препарата.
Мы пришли к следующим выводам:
1. В исследовании Фавипиравира нам не удалось найти работы, где контрольная группа не включает лечение другими препаратами, которые могут оказать существенное влияние на исход наблюдения: Калетра, Азитромицин, Гидроксихлорохин, иммунодепрессанты, Арбидол, антибиотики и тд. Тем не менее, делаются выводы относительно этих препаратов, что может привести к совершенно другому результату на фоне монотерапии или другого сопутствующего лечения.
2. 4 ранние работы из Китая, выполненные с января по март 2020 года, показывают разнородный результат: первая [26], оптимистичная, делает вывод о более быстрых отрицательных ПЦР тестах и динамике КТ в группе Фавипиравира (на фоне сравнения с Калетрой), вторая - приводит к прямо противоположным [27] выводам, остальные заявляют: отсутствует [28] разница в группах по скорости клинического выздоровления и переходу на все виды кислородной поддержки, а в отделениях реанимации [29] - существенная смертность в группе Фавипиравира.

3. Анализ работ из Турции, Таиланда и Индии [30,31,32] тоже не вносит ясности в вопрос эффективности препарата. Примечательно, что в индийском исследовании принимала участие компания Glenmark Pharmaceuticals Ltd. [33], производящая аналог Фавипиравира (FabiFlu), но и она не смогла повлиять на статистическую достоверность по результатам исследования - их нет.
4. На этом фоне весьма интересной выглядит японская работа [34], где исследователи разнесли применение Фавипиравира в двух группах: с 1 дня симптомов и с 6 дня. Фактически, оставив вторую группу на чистом контроле до 6 дня (легкая форма болезни, никто не рисковал, участвовали всего 89 человек), и выводы: нет разницы в клинической симптоматике и прогрессировании болезни, смертей не зафиксировано, небольшой тренд к ускорению нормализации температуры и ПЦР минус результата в группе Фавипиравира.
5. Работа российских исследователей [35] в определенной мере подтверждает ранние выводы из Китая, констатируя более быстрый отрицательный ПЦР результат, нормализацию температуры и лучшую динамику на КТ в группе Фавипиравира. Однако, к ней есть существенный вопрос: в группе Фавипиравира (несмотря на указание одинаковой рандомизации), к сожалению, 2 человека попали в реанимацию и погибли (в контрольной группе такого не было). При этом, выборки были всего по 20 человек и в контрольной группе проводилось лечение, включая неуказанные иммунодепрессанты.
Таким образом, влияние Фавипиравира на клинически значимые конечные точки (срок госпитализации, необходимость в вентиляционной поддержке, смертность) недостаточно изучено для того, чтобы делать выводы об эффективности препарата относительно любой формы [36] тяжести коронавирусной инфекции. Вышеприведенные данные из Японии так и не позволили его использовать на родине производства. Очень надеемся, что прояснить ситуацию и поставить точку в этом вопросе позволит крупное исследование, инициированное Oxford University, - PRINCIPLE, куда Фавипиравир уже включен, как испытуемый препарат [37].
Помимо клинических испытаний и всех сложностей с интерпретацией разнородных результатов, определенную настороженность вызывает и работа по определению концентрации Фавипиравира в плазме пациентов. Его концентрация в плазме больных (особенно в отделениях реанимации [38]) при стандартной рекомендованной дозировке оказалась ниже концентрации [39], необходимой для подавления репликации вируса, что может объяснить результаты клинических исследований. И это при том, что Фавипиравир имеют достаточно высокую начальную нагрузочную дозу: 16-18 таблеток в первый день применения и 6-8 - в последующие. Побочные явления, не очень частые, но все же замечены: подъем концентрации мочевой кислоты в крови (осторожно при подагре), печеночных ферментов и некоторые изменения со стороны крови. Но главное - это серьезная опасность для каждого человека фертильного возраста.

Молнупиравир
Еще один очень близкий «родственник» Фавипиравира активно продвигается компаниями MERCK и Ridgeback Biotherapeutics (США). Препарат также изучался в начале 2000 годов, как перспективный препарат против гриппа и других РНК-содержащих вирусов, дошел до стадии 1-2 клинических испытаний. Изобретен в небольшом научно-исследовательском Университете Эмори (Атланта, США), это типичный представитель химических веществ, которые могут подменять определенные элементы РНК вирусов (нуклеозиды) и, в зависимости от строения РНК, либо препятствовать работе РНК-полимеразы, или вызывать прямой мутагенный эффект на вирус.
Как и в случае с Фавипиравиром, возникли вопросы тератогенного эффекта, но дальнейшие разбирательства [40] и исследования этого не подтвердили. Фактически, в лице Молнупиравира мы имеем улучшенную и, в некоторой степени, перспективную версию Фавипиравира. Сегодня он уже показал хорошую эффективность против коронавирусной инфекции in vitro, оказался эффективным на моделях хомячков [41] и показал хорошие профилактические результаты предотвращения коронавирусной инфекций у хорьков [42].
Компания MERCK инициировала клинические исследования 1-2-3 фазы для амбулаторных (MOVe-OUT) пациентов и госпитализированных (MOVe-IN) больных коронавирусом. 6 марта 2021 года она анонсировала [43] предварительные результаты фазы 2а исследований для амбулаторных случаев: при приеме препарата в течение 7 дней от начала симптомов, отрицательный результат ПЦР на 5 день наблюдался во всех случаях группы Молнупиравира (0/47) и в 24% группы плацебо (6/25), тем самым подчеркивая эффективность препарата на этом этапе. Также отмечено значительное снижение отсева жизнеспособного вируса в группе Молнупиравира на 3й день приема и полное отсутствие [44] на 5-ый. Справедливости ради надо отметить, что препараты прямого противовирусного действия именно на этом этапе (амбулаторном или профилактическом) и должны показывать наибольший эффект, не следует смещать их точку приложения в стационары.
Эти мысли подтверждает заявление MERCK уже от 15 апреля 2021 года о сворачивании [45] программы MOVe-IN (для госпитальных пациентов) и дальнейшем фокусировании на подборе дозы и оценке эффективности в амбулаторном применении. Согласно заключению Комитета по мониторингу данных, результаты для госпитальных больных многообещающие и принято решение перейти к 3-й фазе клинических испытаний.
Нам видится, что не стоит скоро ждать прорывного лечения от Молнупиравира, но даже если он покажет умеренный клинический эффект (а отрицательный ПЦР на 2 этапе все же видится очень ненадежной точкой наблюдения), то сможет занять место или в профилактике (например, в промежутке между компонентами вакцин или после контактов), или в лечении начальных форм болезни, конечно при подтвержденных далее дозах и профиле безопасности.

Софосбувир
Если вы еще не слышали название этого препарата, то советуем познакомиться [46] с историей производства самого продаваемого лекарства в истории фармакологической индустрии. Софосбувир (Sovaldi производства известной компании Gilead Sciences, США) - это базовый и наиболее востребованный препарат для лечения вирусного гепатита С. В отличие от рассмотренных выше противовирусных средств прямого действия, которые применялись на практике в очень ограниченных случаях, Софосбувир продается миллионными партиями и помогает огромному количеству людей по всему миру.
По механизму действия, Софосбувир - это все тот же ингибитор РНК-полимеразы РНК содержащих вирусов – к которым относится, как возбудитель вирусного гепатита С, так и новая коронавирусная инфекция. Софосбувир, точно так же, как и Ремдесивир, обманывает РНК-полимеразу, подсовывая ей себя в качестве «кирпичика» для строительства РНК, что приводит к неправильному формированию РНК-цепочки вируса и последующему ее обрыву, тем самым, прекращается репликация вириона. И Софосбувир, в случае гепатита С, делает это очень искусно, быстро и эффективно (особенно со своими помощниками: препаратами Даклатасвиром или Ледипасвиром, которые помогают Софосбувиру - они просто останавливают РНК-полимеразу через блокирование определенного белка).
А что в случае с коронавирусной инфекцией? Будет ли Софосбувир эффективным? Мы же видим, что ни Ремдесивир, ни Фавипиравир не показывают значимых результатов? Одной из причин «провалов» подобных средств (ингибиторов РНК-полимеразы) является факт наличия внутри вируса корректора ошибок(специальный белок, который идет вслед за РНК-полимеразой и исправляет ошибки). Ремдесивир - нарушает цепочку РНК, но не останавливает полимеразу, она формирует цепь дальше и только если ошибок станет много (много ремдесивиров включится в цепь), она остановится. Ученые говорят, Ремдесивир это отложенный обрыватель цепи РНК. И шанс на починку, идущим вслед корректором, высок.
В отличие от Ремдесивира, фтор-содержащий Софосбувир, останавливает формирование цепи РНК почти сразу и значительно в бОльшей степени сопротивляется исправлению [47] со стороны корректора. Поэтому теоретически как раз он, в комплексе со своими помощниками (Даклатасвиром или Ледипасвиром), должен был быть в фокусе внимания, как разработчиков, так и клиницистов: известный профиль безопасности, во многом понятный механизм действия и широкое клиническое применение таблетированного препарата.
Тем не менее, данные, полученные из исследований, сдержанно оптимистичные:
1. Достаточно странно, но большинство исследований проведено в Иране, где стандартом лечения является применение Калетры и Гидроксихлорохина, поэтому, как в испытуемой группе, так и в группах контроля, присутствовали эти препараты, что сильно затрудняет объективный анализ. Наряду с оптимистичными результатами исследований [48, 49] - существенное сокращение смертности, поступления в отделения реанимации и более короткий срок пребывания в стационаре, есть работы, которые показывают отсутствие статистически достоверной вышеуказанной разницы [50,51,52].
2. Необходимо сказать, что все описанные выше иранские исследования включали всего десятки человек (48 - 82) и, конечно, по ним делать какие-то заключения очень преждевременно. С другой стороны, вызывает некоторое недоумение вопрос, почему этот препарат с известным терапевтическим профилем все еще не заинтересовал крупные центры исследований. Возможно, вопрос кроется в его стоимости в развитых странах, где цена одной таблетки Софосбувира доходит до $1000, но ситуация для других стран абсолютно другая - возможный курс лечения в 7-10 дней обходится в $30-40, если воспользоваться дженериками из Индии или Египта.
3. Небольшой обзор (231 пациент), проведенный BMJ (British Medical Journal) [53] тоже умеренно оптимистичный: применение Софосбуфира с Даклатасвиром уменьшает смертность, частоту попадания в отделения реанимации и улучшает клинический прогноз.

4. Опубликованный 28 июня 2021 года обзор в Medscape [54] рассказывает о выводах египетского исследования [55] на выборке в 250 пациентах, по которым наблюдалось более быстрое достижение вирусной очистки организма и некоторые клинические улучшения.
Все это вместе взятое сегодня не позволяет уверенно говорить об эффективности любой связки Софосбувира и требует дальнейших работ в этой области. Но, как минимум, вопрос более удачных комбинаций: Софосбувир и … неизвестной, специфически «коронавирусной» субстанции (вместо Ледипасвира и Даклатасвира, они действуют на белок NS5a, так важный для гепатита С, но, вероятно, не столь для коронавируса), остро стоит на повестке дня.

Анна Розэ, журналист радиокомпании "Эхо Москвы" в Берлине разместила 9 июля на сайте "Эха" статью: "... Накануне Россия вместе с Великобританией, Португалией и Индией была вычеркнута из германского списка «областей с вариантами коронавируса». Россия была перенесена в другую группу не только потому, что и в Германии штамм «дельта» уже стал самым распространенным. Скорее, потому что немецкие ученые сомневаются в теории «дельты» в России. Директор института вирусологии больницы «Шарите» профессор Кристиан Дростен заявил недавно: «Я вообще не уверен, вызвано ли высокое число новых заражений в России прежде всего вариантом «дельта». Или же причина этого – низкая активность мер по ограничению контактов, которого там не было уже долгое время, а также относительно низкое сопровождение этих мер вакцинацией».
Немецкие ученые сильно сомневаются и в официальных данных о пандемии, которыми Россия снабжает ВОЗ. Поэтому она перенесена во вторую по опасности группу «области с высоким количеством заражений». В нее входят страны с более 200 случаев на 100 тысяч человек за неделю или с недостоверными данными. В России официально около ста заражений на сто тысяч за неделю. Но в Германии этому никто не верит. NYT ранее опубликовала сведения о повышенной смертности за год. Россия оказалась на первом месте в мире и даже на 27% переплюнула США. Это исследование немцы учли. Видимо, миф о штамме «дельта» помог нашему руководству немного признаться в том, что Россия все же не совсем победила коронавирус, оправдать введение QR-кодов и обязательной вакцинации. Однако этих мер уже ничтожно мало для того, чтобы остановить болезни и мор. По оценкам немецких ученых, начинать борьбу с пандемией в России уже слишком поздно.
Ранее директор эпидемиологического института имени Роберта Коха профессор Лотар Вилер сказал мне, что замедлить распространение коронавируса и обуздать пандемию без контактных ограничений, так называемых «public health measures», невозможно. Глава германского Совета по этике профессор Алена Бюкс сказала мне, что победить коронавирус без жесткого локдауна нельзя, но она не будет осуждать никого за не принятые вовремя меры. «В настоящих условиях для этого требуется большое мужество и решимость». Быть может, Россия вот уже больше года живет без ограничений, потому что как раз этих качеств ее политикам и не хватает? Ставка на вакцинацию и популяционный иммунитет не катит.
В новом исследовании института им. Коха говорится, что при учете штамма «дельта» для полного достижения массового иммунитета необходимо привить 85% населения. Раньше осени его и в Германии достичь невозможно. При этом в ФРГ уже вакцинировано более 40% населения полностью и почти 60% населения одной дозой! Посчитайте, сколько для этого нужно России.
Германская стратегия «ограничительные меры, вакцинация, тестирование» увенчалась успехом. Сейчас количество инфекций в Германии упало до 900 в день, количество заражений до 5 на 100 тысяч человек за неделю и коэффициент R не поднимается выше единицы. Несмотря на это ученые рекомендуют сохранять бдительность.

Массовая вакцинация началась в Германии в конце декабря 2020 года, однако до конца апреля страна жила в жестком локдауне. Это означало: школы и детсады на особом режиме; закрытие всех развлекательных и гастрономических заведений, промтоварных магазинов и торговых центров; все вузы и более трети учреждений на дистанционке, контактные ограничения в частных домашних хозяйствах, запрет встреч, массовых мероприятий, даже свадеб и похорон, а также церковных служб. Кроме того: дистанция и строгий масочный режим во всех общественных местах. Маски высокой степени защиты FFP2 строго обязательны везде до сих пор! В Германии их носят все. В Москве я их видела три раза. Почему в России люди не понимают опасности коронавируса? Новейшее научное исследование медиков университета в Майнце показало: даже во время вакцинации остается риск для всего населения. Директор института клинической эпидемиологии профессор Филипп Вильд подчеркивает главные результаты исследования: важнейшими превентивными мерами остаются дистанция и маски. Кроме того, профессор Вильд выступает за дальнейшее систематическое тестирование, в том числе и привитых граждан. Хотя перенос ими инфекции маловероятен, однако риск остается. В результате исследований выяснилось: более 42% граждан не знали о том, что были переносчиками вируса! С помощью быстрых антигенных тестов можно осуществлять контроль над развитием пандемии. Именно они помогли в Германии открыть школы в конце апреля. Благодаря им стало возможно посещение парикмахерских, косметических салонов и промтоварных магазинов. Все быстрые тесты оплачиваются государством. При этом немецкие ученые считают бессмысленными анализы на антитела. На них незачем тратить время, лабораторные мощности и деньги. В России же это – главный инструмент «против коронавируса».
Один из аргументов против локдауна в России: предотвращение экономического коллапса. Ученые-экономисты мюнхенского института ifo считают ложным «тезис целевого конфликта между здоровьем и экономикой». Многочисленные исследования доказывают, что «меры по быстрому преодолению и подавлению пандемии не приводят к падению экономического развития, а напротив, могут служить оздоровлению экономики». Экономический спад в основном как раз объясняется «несдерживаемым локальным процессом пандемии». Без жестких ограничительных мер потребление значительным образом падает. Исследования ifo показали, что отмена ограничительных мер в ФРГ в октябре и ноябре 2020 года привела к большому количеству жертв и самому ощутимому экономическому ущербу во время пандемии. Немецкие экономисты приходят к выводу: «в среднесрочной перспективе экономически выгодно путем защитных мер и временно ограниченной экономической активности под контролем уменьшить количество заражений, чтобы таким образом позволить системе общественного здравоохранения контролировать пандемию». Кроме того, оптимальная экономическая стратегия предполагает «стабильность достигнутой пандемической ситуации, при которой происходит снятие ограничений». Потому что «из-за слишком быстрых послаблений грозит новое повышение заражений. Это приведет к громадным экономическим потерям – из-за высокой неуверенности и новых опасностей для экономической активности».

Департамент здравоохранения Москвы пишет у себя на сайте:
Департамент здравоохранения проанализировал данные по смертности за июнь 2021 года и открыто публикует выводы.
В июне в Москве зарегистрирован 16 271 случай смерти.
Рост смертности по отношению к июню прошлого года составил 3145 случаев. Это обусловлено значительным влиянием двух основных причин.
Во-первых, в июне 2021 года были зафиксированы пиковые значения заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Ежесуточное число новых случаев достигло рекордных 9 тыс. в сутки. Среднесуточная заболеваемость составила 5942 случаев и по сравнению с маем (2812) выросла более чем в два раза. Было отмечено поступление большого числа тяжелобольных пациентов в больницах – ежедневно от 1,7 до 1,9 тысячи человек. Больше пациентов начали нуждаться в оказании реанимационной помощи, включая искусственную вентиляцию легких (число пациентов, состоящих на ИВЛ достигло 600-700 человек). Такой рост эпидемиологи связывают прежде всего с циркуляцией нового (дельта) штамма заболевания, который в разы заразнее и вызывает более тяжелое течение заболевания.
Как следствие COVID-19 в июне в качестве основной или сопутствующей причины смерти отмечен в 5 527 случаях.
От ковида как основной причины смерти в июне умерли 4 886 человек. 641 человек в июне умер от других причин, но с сопутствующим ковидом. Из них коронавирус оказал существенное влияние на развитие основного заболевания и его смертельных осложнений в 291 случае.
Во-вторых, еще одной причиной, повлиявшей на рост смертности в июне стала аномальная жара, которая (как и летом 2010 года) привела к обострению в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы.
По словам врачей-кардиологов, жаркая погода вызывает серьезное ухудшение состояния больных. Отмечаются: потеря жидкости в организме и увеличение вязкости крови, которые могут приводить к резкому повышению риска тромбообразования, падение давления, которое может спровоцировать инсульт.
Таким образом избыточная смертность в июне 2021 года обусловлена влиянием двух причин – резкого скачка заболеваемости новой коронавирусной инфекции в связи с распространением нового штамма и аномально жаркой погоды.
Летальность от коронавируса в Москве на 1 июля 2021 года составляет:
•2,78%, если учитывать только случаи, где коронавирус явился основной причиной,
•3,88%, если учесть все случаи, где ковид выступал в качестве основного или сопутствующего заболевания.

The Bell пишет:
Одобрения «Спутника V» в Европе до осени можно не ждать. В данных, которые предоставила российская сторона, оказалось много пробелов:

• Во-первых, в них не хватает стандартных форм о побочных эффектах в ходе клинических испытаний. Также неясно, как ученые отслеживали состояние здоровья участников, получивших плацебо.

• Во-вторых, нет соответствующей стандартам ЕС документации на банк клеток, на базе которого создавалась вакцина.

• Кроме того, российская сторона только после настойчивых просьб бразильского регулятора смогла гарантировать, что аденовирус в вакцине неспособен к размножению.

При этом один из источников, близких к процессу одобрения, говорит, что причин сомневаться в эффективности российской вакцины самой по себе нет — просто институт им. Гамалеи не привык работать с международными регуляторами. А устранение пробелов займет какое-то время — поэтому до осени его наверняка не будет.

РБК пишет об Израиле: Израиль объявил о стратегии «золотой середины» ограничений из-за COVID
Власти решили поменять подход к борьбе с коронавирусом и перейти к стратегии «мягкого подавления». Жителям нужно научиться жить с вирусом, соблюдая минимальные ограничения, чтобы избежать ущерба экономике из-за нового локдауна

Израиль в начале лета благодаря темпам вакцинации и снижению числа случаев заражения COVID-19 снял почти все карантинные ограничения, однако из-за распространения в стране дельта-варианта (индийского штамма) коронавируса премьер-министр Нафтали Беннет был вынужден вновь ввести некоторые меры и пересмотреть подход к борьбе с пандемией, передает Reuters.

Страна работает над новой стратегией «мягкого подавления», она подразумевает, что израильтяне должны научиться жить с вирусом, при этом соблюдая возможные минимальные ограничения. Таким образом власти Израиля надеются избежать четвертого локдауна, который бы сильно повредил экономике. «Реализация стратегии повлечет за собой определенные риски, но в целом, включая экономические факторы, это необходимый баланс», — сказал Беннет.

Глава Службы общественного здравоохранения Израиля Шарон Алрой-Прейс считает необходимым ввести более строгие ограничения, с этим согласны и другие специалисты. Но некоторые полностью поддерживают новую стратегию Беннета, например Надав Давидович, член экспертно-консультативного комитета по COVID-19 при правительстве Израиля. Эксперт назвал ее «золотой серединой» между действиями властей Великобритании, решившими отменить основные ограничения, такие как обязательное ношение масок, и подходом Австралии, которая, наоборот, ужесточает меры.

Times of Israel поясняет, что стратегия «мягкого подавления» включает в себя:

требование носить маски в помещениях;
усиленный контроль за прибывающими в страну. Пассажиры должны будут находиться на карантине в течение 24 часов или до получения отрицательного результата теста на коронавирус.

Новый подход подразумевает, что пожилых израильтян или жителей с особо уязвимым иммунитетом будут прививать третьей дозой вакцины от коронавируса. Также власти рассматривают возвращение «зеленых пропусков» (разрешение на посещение определенных мест выздоровевшими от COVID-19 и вакцинированными).

По оценкам Reuters, около 60% населения Израиля получили хотя бы одну дозу вакцины Pfizer/BioNTech. До того как в стране начал распространяться дельта-вариант коронавируса, власти заявляли, что для достижения коллективного иммунитета необходимо привить 75% жителей, но сейчас этот порог повысили до 80%.

По данным Минздрава Израиля, всего в стране подтверждено 847,1 тыс. случаев заражения, за сутки показатель вырос на 730. Число болеющих в данный момент составляет 4,6 тыс., из них 45 человек находятся в тяжелом состоянии. С начала пандемии умерли 6439 заболевших.

Igor Sokolov с Tanya Melnik. Часть 3. Sars-CoV-2: Использование плазмы реконвалесцентов. Плазмаферез и Плазмообмен
Всего пара слов перед публикацией. Знаем, что многие удивятся выводам и результатам. Знаем, что многие убеждены в обратном и «видят» иное. Но… что показано, то показано. И сомнения, в данном случае, играют на стороне здравого подхода.

Плазма реконвалесцентов.
Арсенал современной медицины насчитывает большое количество разнообразных методов лечения, один из них - использование плазмы крови переболевших людей. В этом случае мы предполагаем, что плазма успешно выздоровевшего человека содержит специфические компоненты (антитела, они же гамма-глобулины) для лечения болезни. Если ее перелить больному человеку, то она должна оказать свое благотворное влияние. Такой подход уходит корнями в далекое прошлое: этот вид терапии успешно применялся уже с конца ХIХ века, когда иммунная сыворотка [1] животных стала широко использоваться для лечения дифтерии и столбняка.
С разным успехом переливание плазмы реконвалесцентов (выздоровевших) использовалось при пандемии “испанки”, лечении скарлатины, кори, ветрянки [2,3,4,5], но с открытием антибиотиков и приходом понимания, что из всей плазмы “работают” только антитела, концепция терапии многих болезней изменилась. В одних случаях оказался успешным антибактериальный подход, в других - использование конкретных гипериммунных глобулинов (т.е. изолированных антител), а не плазмы в целом.
В настоящее время для лечения узкого круга болезней и их профилактики (столбняк, бешенство, ботулизм, дифтерия, гепатит B, укусы некоторых ядовитых змей) чаще всего применяются концентрированные белковые фракции из сыворотки крови животных или людей, а не сама плазма [6]. Но плазма реконвалесцентов продолжает использоваться экспериментально, при лечении угрожающих жизни инфекций, часто - в качестве последней попытки помочь больному [7]. Именно последний факт заставил применить плазму переболевших при поражениях SARS и MERS в начале нашего столетия [8,9].
Эти примеры хоть и не дали доказательных результатов, но позволили выяснить очень важную деталь при переливании плазмы реконвалесцентов: помогала не каждая из них, а лишь та, которая содержала достаточно большое количество антител, способных нейтрализовать вирус. Это послужило основой последующих исследований с разными титрами иммуноглобулинов и понятием гипериммунной плазмы от FDA [10, Appendix A].
Первые попытки использовать плазму переболевших для лечения нового коронавируса SARS-CoV-2 были предприняты еще в Ухани [11] . Результаты такого подхода были обнадеживающими - 3 выздоровления и 7 значительных клинических улучшений (10 человек) против контрольных 3 смертей, 6 без изменений и 1 улучшение (10 человек из исторического контроля больницы). Ряд аналогичных, обнадеживающих рассуждений были также получены из Китая и Аргентины [12,13,14]. Подобная работа в начале 2020 года была проведена и в России [15], но выводы ее уже были более сдержанны: плазма не оказывает влияния на исход у тяжелых пациентов на ИВЛ, но улучшает, более чем в 2 раза, показатели госпитальной смертности у среднетяжелых и тяжелых пациентов без ИВЛ. При детальном рассмотрении последней работы есть вопросы к рандомизации групп и формировании контроля (им вводили свежезамороженную плазму, зачем?), более того, в небольшой испытуемой группе был получен известный TRALI- синдром (Transfusion Related Acute Lung Injury — острое повреждение легких, связанное с трансфузией) [16].
Но в условиях отсутствия альтернатив, и МЗ РФ, и FDA (Food and Drug Administration, США) разрешили экстренное применение (EUA) иммунизированной плазмы для лечения коронавирусной инфекции. Последние рекомендации МЗ РФ позволяют использовать антиковидную плазму (термин сохранен) до сих пор.
Первые данные о широком применении плазмы выздоровевших были опубликованы в августе 2020 года клиникой Майо, руководившей программой переливания в ра

мках доступа FDA. Поскольку исследование не было рандомизированным, данные о выживаемости сообщались по группам больных, получивших плазму с низким, средним или высоким титром антител к коронавирусу. И хоть ответа на вопрос о доказательной эффективности применения плазмы не последовало, исследование показательно связало меньшую смертность с более концентрированной плазмой и более ранним сроком применения (в первые 3-ое суток) от старта лечения [17].
Публикация дала куда больше вопросов, чем ответов, и за ней последовали более детальные рандомизированные испытания. Уже в октябре 2020 года появились данные PLACID исследования из Индии (464 испытуемых), которые говорили: применение плазмы реконвалесцентов не ведет ни к снижению смертности, ни к уменьшению прогрессии болезни при тяжелых формах болезни [18]. Дальше - еще бесперспективнее: аргентинское исследование (PlasmAr Study, 333 пациента) показало отсутствие значимой разницы в испытуемой и контрольной группах при выраженной коронавирусной пневмонии [19], RECOVERY Trial из Великобритании (11 558 пациентов) неумолимо - высококонцентрированная плазма не улучшает показатели выживаемости [20], а дочернее подразделение Национального института здравоохранения США (NIH) в феврале 2021 года так и вовсе остановило исследование по плазме в связи с полученными результатами неэффективности...[21].
Более того, 2 крупных обзора по применению плазмы реконвалесцентов, опубликованных в авторитетных источниках (Cochrane Library и NEJM) весной 2021 года c вовлечением 48 509 и 20 782 пациентов (!) соответственно, говорили примерно одно и тоже: лечение плазмой реконвалесцентов по сравнению с плацебо не связано со снижением смертности и лучшими клиническими исходами болезни, а та разница, которая иногда наблюдается, или совершенно незначительна, или не доказательна в силу качества исследования… [22,23]
Несмотря на ранние обнадеживающие результаты, реконвалесцентная плазма, в итоге, себя не зарекомендовала ни в плане снижения смертности у госпитализированных больных, ни в предотвращении прогрессии заболевания, ни в скорости клинического улучшения. Для пациентов же, не требующих госпитализации, реконвалесцентная плазма остается недостаточно изученной: ее эффект был показан в небольшом аргентинском исследовании (160 человек) раннего лечения COVID-19 у пожилых. Переливание реконвалесцентной плазмы с высоким титром антител в течение 72 часов от начала симптомов показало статистически значимое снижение риска прогрессии заболевания на 48% [24]. Но такая серьезная процедура на амбулаторном этапе плюс организация диагностики, скорость доставки препарата, безопасность в/в инфузии, представляются маловероятными фактами в реальной жизни.
В настоящее время фокус внимания логично переключается с плазмы реконвалесцентов на гипериммунный глобулин, который выделяют из той же плазмы. Принципиально, этого и надо было ожидать. Опубликован первый, очень небольшой опыт (50 пациентов) применения такого препарата для лечения тяжелых и критических больных с коронавирусной инфекцией в Карачи (Пакистан): авторы делают вывод, что применение иммуноглобулина у критических и тяжелых пациентов увеличивает шансы на выживание [25]. Но в другом исследовании гипериммунного глобулина статистически достоверной
разницы снижения риска перевода в реанимацию или смертности не замечено. Хотя препарат вводился в первые 72 часа госпитализации, вызывая значительный рост титра антител в крови пациентов [26].
Последний факт (антитела растут, а эффекта нет) заставляет вспомнить немногочисленные публикации, в которых упомянуты дефектные антитела у тяжело переболевших - у них есть особенности включения фруктозы в структуру антитела, которая сильно влияет на антитело-зависимую клеточную цитотоксичность (ADCC Antibody-dependent cellular cytotoxicity), что может теоретически свести к нулю переливание иммуноглобулинов. Это поднимает серьезные вопросы отбора пациентов и тестирование не только количества, но и качества антител [27].
С учетом высокой стоимости моноклональных антител, использование гипериммунного глобулина, особенно животного пр

оисхождения, для лечения коронавирусной инфекции представляет огромный интерес. Дальнейшие исследования, мы уверены, будут продолжены для определения оптимального интервала введения, дозировок, а также отбора целевых пациентов для лечения. В России также зарегистрирован и продолжает испытание иммунный глобулин из плазмы переболевших людей с незамысловатым названием “КОВИД-глобулин”, да еще и зарегистрированный 1 апреля 2021 (так совпало ) [28].
А вот с эффективностью плазмы реконвалесцентов для лечения госпитализированных пациентов, похоже, все ясно: не рекомендуется.

Igor Sokolov с Tanya Melnik. Часть 3. Sars-CoV-2: Плазмаферез и Плазмообмен. Процедура плазмафереза и его «старшего» брата – плазмообмена (TPE – Terapeutic Plasma Exchange) пользуется заслуженным уважением в некоторых областях медицины из-за выраженного лечебного эффекта. Она широко применяется [1] прежде всего при аутоиммунных заболеваниях (миастения, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, некоторые виды гломерулонефритов, васкулиты и т.д), нарушениях коагуляции и вязкости крови (тромбоцитопеническая пурпура, миелома и макроглобулинемии, ДВС-синдром и др.), в трансплантологии. Основной смысл процедуры состоит в удалении (аферез) плазмы крови (плазм), форменные элементы при этом возвращаются обратно. Разница между плазмаферезом и плазмообменом заключается в объеме удаленной плазмы - плазмаферез подразумевает все же небольшую часть для удаления, при плазмообмене же можно удалить 70-100% и выше всего циркулирующего объема жидкой части крови, который естественно замещается растворами альбумина, замороженной плазмой доноров, физиологическим раствором или специальными плазмозаменителями.
Фактически, выполняя процедуру плазмафереза, мы говорим об экстракорпоральной детоксикации, потому что с жидкой частью крови (плазмой) будут удалены воспалительные цитокины, токсины, антитела, иммунные комплексы, патологические белки и многие соединения, которые могли привести к нарушениям коагуляции или иммунного ответа. Cегодня нам известен патогенез развития острого респираторного дистресс синдрома и цитокинового шторма при коронавирусной инфекции, именно тех состояний, которые приводят к последовательному отказу систем, органов и последующей смерти некоторых пациентов. Он как раз и заключается в гиперпродукции медиаторов воспаления (цитокинов прежде всего), нарушениях коагуляции в сосудах преимущественно мелкого калибра и повреждении тканей гипериммунным ответом.
Использование плазмафереза или плазмообмена в связи с этим видится рациональным, чтобы снизить концентрацию про-воспалительных веществ, восстановить коагуляцию, выравнять дисбаланс гомеостаза и, тем самым, защитить пациента от ожидаемых повреждений со стороны иммунитета. Вдобавок к этому, положительный опыт применения плазмообмена при некоторых видах сепсиса, ДВС-синдроме (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) и мультиорганной недостаточности в реанимационных отделениях делает этот инструмент очень важным в критических состояниях.
Однако, давайте последовательно проанализируем проведенные исследования, рекомендации и в какой-то мере спрогнозируем положение плазмафереза и плазмообмена при лечениии COVID-19. Конечно, для начала хочется понять – а что уже известно относительно этого метода у пациентов с коронавирусом?
1. Ранние сообщения о плазмообмене из США предполагали [2] значительное сокращение смертности от сепсиса на фоне пневмонии. Теоретическая экстраполяция ситуации на поражения легких при COVID-19 рассчитывала на подобный, значительный эффект [3].
2. Некоторое количество положительных сообщений о процедуре плазмообмена получено из Ирана, Омана и Пакистана: от существенного сокращения 28-дневной смертности (0 vs 35%) [4], сокращения сроков госпитализации (10 дней vs 15 дней) и разрешения цитокинового шторма (6 дней vs 12 дней) [5], до нормализации газообмена и острофазных показателей воспаления [6]. На это же указывает и пакистанский обзор процедуры. [10]
3. Небольшие одноцентровые исследования из Барселоны (Испания) [7] и Гейдельберга (Германии) [8], 4 и 5 человек в реанимации соответственно, говорят о существенном уменьшении показателей воспаления и улучшении оксигенации пациентов.

4. Чтобы найти оптимальное место плазмафереза и плазмообмена при лечении COVID-19 инфекции, онлайн-библиотека Wiley сделала обзор литературы на март 2021 года по данным из 65 источников. И вывод оказался совсем не однозначным: роль плазмообмена в лечении коронавирусных пациентов определена, как терапия второй линии со слабыми рекомендациями (Категория III, уровень 2B по классификации Общества Афереза США), оптимальная стратегия требует дальнейшего изучения. [9]
Последний пункт подразумевает, как минимум, озабоченность: вторая линия? Слабые рекомендации? Что не так с плазмообменом? Достаточно остро этот вопрос был поднят в статье журнала Nature канадскими авторами еще в сентябре 2020 года: для Covid-19 пациентов гемофильтрация должна быть использована только в контексте исследований. [11] Хоть разговор и идет не о плазмообмене, а о гемофильтрации (как более щадящий и управляемый вариант детоксикации, сравнение методов здесь [12]), в ней четко указываются основные сомнения, которые полностью применимы для плазмафереза и обмена:
● Экстрокорпоральная детоксикация ведет к удалению как про-воспалительных цитокинов, так и противовоспалительных. Причем, если последние уже доминируют, то процедура просто обострит состояние.
● Процедуры могут оказать прямое иммуносупрессивное действие, ослабляя и про-воспалительную реакцию организма, если она уже не чрезмерна (тонкие критерии нам пока неподвластны, как прямой пример – инфекционный сепсис после проведенной процедуры плазмафереза: [15] ).
● Так же непонятно, достаточно ли снижения уровня цитокинов, эндотоксинов и факторов воспаления для ослабления биологического действия или нет. Они весьма быстро восстанавливаются после процедуры.
Это очень важные вопросы (иммуносупрессия и цитокиновое регулирование уровня воспаления), как и логичные соображения/исследования о том, что процедуры плазмообмена убирают действующие лекарства, применяемые при лечении COVID-19 [13].
Но настоящий гром грянул в мае 2021 года, когда группа исследователей из Германии опубликовала данные по применению гемофильтрации в процедурах ЭКМО коронавирусных пациентов. [14] 30-ти дневная выживаемость в группе гемофильтрации была 18% против… 76% без «очистки» крови. Да, авторы очень осторожно говорят – вероятно имеет значение время начала процедуры, непонятно почему все пациенты умерли на второй неделе после процедуры, нельзя наши данные распространять на другие системы плазмообмена / гемофильтрации, но вопросы витают в воздухе. И ответов на них пока нет.
Процедуры плазмафереза и плазмообмена при COVID-19, нам видится, должны применяться с большой осторожностью и быть позиционированы, как процедуры второй линии со слабыми рекомендациями. И потребуются еще значительные исследования для того, чтобы определить время, состояние и лабораторные показатели больного, когда эта процедура реально принесет ему пользу. Убедительные доказательства отсутствуют, к сожалению.