Случайно выявленный ковид или госпитализации из-за ковида?

Во время сильной вспышки неизбежен рост инцидентного ковида, когда вирус обнаруживают случайно, при рутинном тестировании, у тех, кого госпитализировали по другим причинам. И такие случаи важно отделять от госпитализаций непосредственно из-за ковида.

Помнится, из ЮАР были сообщения о том, что большинство поступлений (76%) в больницах Тшване, первого эпицентра омикрона, было связано с инцидентным ковидом. Данные южноафриканского минздрава, правда, говорили об обратном — о том, что на инцидентный ковид в Тшване приходилось всего 9%. А что видно по другим странам?

Такая статистика доступна по Англии. Для наглядности — про Лондон, где омикрон стал доминировать раньше.

Что видно?

• Доля «случайного» ковида выросла, но не так серьёзно, как можно было бы ожидать. Сейчас на него приходится почти четверть госпитализаций — никак не большинство.

• Доля «случайного» ковида устойчиво растёт. Ещё в конце ноября-начале декабря, при дельте, его доля составляла 16−18% (остальные были госпитализированы с ковидом как основным диагнозом). 11 декабря начинается устойчивый рост госпитализаций с ковидом-как-случайной-находкой. По последним доступным данным, на 21 декабря в лондонских больницах NHS на таких пациентов приходилось 23,5%.

• Число занятых коек со «случайным» ковидом растёт быстрее, чем число госпитализаций из-за ковида вообще. Как долго это продлится — пока вопрос.

Отдельный вопрос — каков вклад в такое распределение молодых возрастных групп (а именно они сейчас в авангарде нынешней омикронной волны, хотя с середины декабря начался быстрый рост и среди 60+). Очевидно, что молодые будут реже попадать в больницы непосредственно из-за ковида, а вот при госпитализации по другим причинам коронавирус будет встречаться чаще, что может дать завышенный процент «случайного» ковида.

Так было, например, во время летней дельта-волны, когда по мере смещения заболеваемости к старшим возрастам уменьшалась и доля «случайных» госпитализаций (от 22 до 16%).

Отдельный вопрос — как отделить «случайный» ковид от нозокомиального, когда заражение происходит непосредственно в больнице. И чем чревата внутрибольничная вспышка мягонького омикрона в стационаре среди групп риска — но это также пока вопрос открытый (впрочем вопрос, на мой взгляд, скорее риторический).

Графики ниже ⬇️

Про существование бронхов знают все

Об альвеолах слышали немногие и поэтому мы с вами часто о них вспоминаем.
Но кто-то задумывался, КАК бронхи диаметром в 2 сантиметра переходят в альвеолы диаметром 200 микрометров.

А вот так👇🏻

После прохождения верхних дыхательных путей (носовая полость, глотка, гортань) воздух попадает в трахею, которая делится на два главных бронха — левый и правый.

Каждый идёт к одноименному лёгкому, где делится уже на долевые бронхи, которые идут к долям лёгких. Они, в свою очередь, образуют десять сегментарных бронхов и…
И это ещё не всё😅

На картинке вы можете увидеть дальнейший путь разветвления бронхиального дерева.
Весьма поэтичное название.

Завершается бронхиальное дерево ацинусом — структурно-функциональной единицей лёгких, в которой и находятся альвеолы.

Учёные из Онтарио выпустили коротенький препринт с первыми оценками тяжести омикрона. И хотя выборка там скромная, исследование подтверждает первые выводы англичан, шотландцев и южноафриканцев: омикрон, по-видимому, реже приводит к госпитализации.

По канадским оценкам, скорректированный риск госпитализации для омикрона ниже на 54% (95% ДИ 0,27−0,77) по сравнению с дельтой.

• Выборка омикрона: 6314 случаев, 21 госпитализация. Выборка дельты: 8875 случаев, 116 госпитализаций. Период наблюдения — от 22 ноября до 17 декабря.

• Авторы сопоставили случаи по возрасту (±5 лет), полу и дате начала болезни (±7 дней). Также сделали корректировку по статусу и давности вакцинации.

• Для группы 60+ риск госпитализации оценивается на 45% ниже по сравнению с дельтой (95% ДИ 0,28−1,06), для группы младше 60 — на 70% ниже (95% ДИ 0,16−0,57).

• Из интересного: в группе заболевших дельтой на непривитых и частично привитых приходилось 50,1% случаев, в группе заболевших омикроном — всего 20,7%. Полностью привитых заболевших в дельта-группе — 48,5%, в омикрон-группе — 76,9%. С бустерами — от 1,3% для дельты до 2,4% для омикрона.

• На заметку: полностью привитых в Онтарио — 81% населения, а публичный дашборд Онтарио показывает, как и это исследование, снижение эффективности вакцин против симптоматического течения практически до нуля. С бустерами ясности нет (но ранние британские данные, а теперь и датские, показывают эффективность бустеров против симптоматического ковида как минимум в первые недели).

Вернёмся к исследованию. Какие у него ограничения:
1. Короткий период наблюдения.

2. Малая выборка и широкие доверительные интервалы. Поэтому стоит помнить, что все оценки предварительные и основаны на неполных данных — как и в случае с другими аналогичными исследованиями.

3. Нет разбивки по привитым, наивным непривитым и ранее болевшим (а как показывает английское исследование, это может сильно влиять на итоговые оценки). Вместе с тем, оценка в 54% сделана с поправкой на вакцинацию.

4. Есть вероятность неправильной классификации больных из-за рутинного тестирования при госпитализациях.

«Хотя омикрон может показывать меньшую степень тяжести, абсолютное количество госпитализаций и нагрузка на систему здравоохранения могут быть значительными из-за его повышенной трансмиссивности, — пишут авторы.

Обнадёживает, что канадские оценки близки к оценкам Имперского колледжа: там был рассчитан риск госпитализации на 40−45% ниже без корректировки на неучтённые реинфекции и на 0−30% ниже с такой корректировкой.

Снижение тяжести и риска госпитализации на 40-50% — отличные новости. Но почему это не означает ни скорого конца эпидемии, ни превращения коронавируса в обычную простуду — я писал в разборе английского исследования неделю назад. Почитайте, если ещё не.

@dragan_covid

Онтарио, Канада. Эффективность вакцинации против заражения за несколько недель рухнула до 10-20%. Следом за этим, с задержкой в 1,5−2 недели, также началось снижение эффективности против госпитализации (сейчас она оценивается в 80%). В последние дни виден загиб кривой с оценкой эффективности вакцин против реанимации, но делать выводы рано (сейчас она оценивается в 93%).

Последнюю неделю в Онтарио идёт быстрый рост госпитализаций среди обеих групп: как непривитых, так и привитых.

США. Продолжается быстрый рост детских госпитализаций. Последние данные относятся ко 2 января, на тот момент новые госпитализации детей с ковидом выросли в 3,3 раза за две недели. Уже вдвое превышены все прошлые максимумы.

Дания. Доля реинфекций среди всех выявленных случаев также продолжает расти. В среднем на повторные заражения приходится 6,5−7% от всех выявленных случаев, в последние дни — до 8%. До омикрона доля реинфекций не превышала 1−1,5%.

Англия. Продолжается быстрый рост госпитализаций во всех возрастных группах. Ещё две недели назад в больницы попадало 5,8 тысяч человек за неделю, теперь — более 14 тысяч.

Особенно быстрый рост среди маленьких детей и пожилых:
• В группе 0−5 госпитализации выросли на 73% за неделю и на 200% (×3) за две недели
• Среди 65−84 — на 76% за неделю и на 185% (×2,8) за две недели
• Среди всех, кто старше 85 — на 86% за неделю и на 232% (×3,3) за две недели

Половина всех госпитализаций приходится на пожилых. В прошлые волны они составляли две трети.

Не очень хорошие новости про омикрон. Американские исследователи показали [1], что, как минимум, некоторые быстрые тесты пропускают его в первые несколько дней после инфекции, когда вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях достаточна для заражения других людей. Выборка у ученых была маленькая, но результаты, тем не менее, настораживают. Исследователи наблюдали за работниками, которые должны были каждый день делать как ПЦР- так и антиген-тесты, так что авторы могли сравнить, когда тот и другой поймают инфекцию.

У 28 из 30 заболевших работников антиген-тесты были отрицательными, в среднем, еще три дня после того, как ПЦР показал заражение, причем с высокой вирусной нагрузкой. Еще одно интересное наблюдение – правда, на совсем крошечной группе в 5 человек – пик вирусной нагрузки в тестах, где в качестве образца используется слюна, достигает максимума на 1-2 дня раньше, чем в тестах, которые требуют мазка из носа. Это касается и ПЦР-тестов. Аналогичные результаты были раньше получены и в других работах, так что выводы этого исследования можно считать независимым подтверждением.

Запаздывание быстрых тестов дополнительно способствует распространению омикрона, по крайней мере, в Европе, где такие тесты широко доступны. Люди, скажем, после контакта с заболевшим или просто так, делают тест, видят отрицательный результат и спокойно идут на работу/в гости/навестить бабушку. А при этом у них уже очень много вируса в верхних дыхательных путях и они могут его передавать окружающим. При этом все время делать ПЦР, очевидно, нереально для большинства: это дорого, очень часто долго, а сейчас и еще дольше, так как лаборатории перегружены.

Ссылки:

[1] - https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.01.04.22268770v1.full-text

А вот еще немного плохих новостей, на этот раз про детей и отсроченные последствия ковида. Мы знаем, что диабет – серьезный фактор риска тяжелого течения COVID-19, вероятно, из-за того, что эта болезнь не лучшим образом влияет на работу иммунной системы. Исследователи из американского CDC решили проверить [1], а нет ли тут и обратной связи: не повышает ли ковид риски развития диабета. Ученые сравнили, как часто у детей моложе 18 лет диагностировали диабет с начала марта 2020 по конец февраля 2021. У части исследуемых за этот период был ковид, в том числе бессимптомный, у части нет. Авторы работали с двумя базами, в которых собираются сведения о здоровье детей, всего там почти 81 тысяча человек.

Результаты выглядят так себе: у детей, перенесших COVID-19, риск развития диабета, по сравнению с теми, кто с коронавирусом не встречался, был на 166% выше в одной базе, и на 31% выше в другой. Такая разница, по мнению авторов, объясняется тем, что во второй базе детей, у которых было подозрение на ковид, но он не был формально подтвержден, относили к группе детей без ковида. Но в обоих базах увеличение риска было достоверным, причем оно сохранялось даже после сравнения с детьми, перенесшими другие острые респираторные заболевания, например грипп – у перенесших ковид риск развития диабета все равно был на 116% выше, чем у них.

С чем связано такое повышение рисков, пока неясно – тем более, что в базах не было различий между диабетом 1 и 2 типа. Диабет 1 типа чаще всего обусловлен генетически и развивается как раз в детстве, к диабету 2 типа также бывает предрасположенность, однако запускают его факторы, не определяемые напрямую ДНК, в первую очередь ожирение. В качестве возможных механизмов авторы предполагают влияние ковида на системы и органы, связанные с развитием диабета – например, повреждение синтезирующих инсулин клеток поджелудочный железы. На них также есть рецепторы ACE2, цепляясь за которые, коронавирус проникает в клетки.

Еще один возможный вариант: триггером, который способствовал развитию диабета у перенесших ковид детей, послужила гипрегликемия (повышение уровня сахара в крови), возникшая, в свою очередь, из-за чрезмерного выброса провоспалительных цитокинов в ответ на инфекцию. Наконец, размножение вируса и связанные с ним эффекты могут портить какие-то из путей глюкозного метаболизма, которые очень тесно переплетены с путями воспаления.

Как бы то ни было, приятного мало, тем более что повышенные риски диабета, по крайней мере, в этой работе, не были связаны с тяжестью ковида. Возможно, более тщательные исследования такую связь обнаружат, но пока мы видим, что у детей с легким или бессимптомным ковидом вероятность последующего развития диабета тоже повышается. Так что родителям имеет смысл почитать, каковы первые признаки этого заболевания – в той же работе отмечается, что многие из детей, у которых он развился, поступали в больницу в состоянии кетоацидоза, угрожающего жизни осложнения диабета, которое развивается, если диабет уже есть, а лечения нет.

Между тем, Нил Фергюсон, британский математик и эпидемиолог и, по совместительству, один из главных по тарелочкам, в смысле, по короне в UK, и коллеги еще в конце декабря опубликовали модель расчета сравнительных рисков госпитализации при заражении омикроном и дельтой или омикроном после дельты и других штаммов [1]. Они основывались на богатой статистике заболевших из Англии, где, де-факто, почти нет ограничений.

У них получилось, что, в зависимости от используемого метода оценки, риск оказаться в больнице при заражении омикроном от 0 до 30% ниже, чем при заражении дельтой. В случае, если подхвативший омикрон до этого уже болел короной, риск госпитализации при заражении омикроном снижается, в зависимости от метода оценки, от 55 до 70 процентов. Но надо понимать, что обе эти оценки приближенные, так как а) мы знаем не обо всех случаях заражения омикроном б) мы знаем не обо всех случаях заражения предыдущими штаммами, так что можем лишь грубо оценить снижение риска при повторной болезни.

Для вакцинированных риск госпитализации при заражении омикроном оказался примерно таким же, как для дельты – то есть, вакцины продолжают хорошо предотвращать тяжелое течение. С непривитыми все не так очевидно: вроде бы, они чуть реже (примерно на 24%) попадают в больницы с омикроном, чем с дельтой, но, если учесть, что множество из них за два года переболели ковидом, точно оценить "чистую" патогенность омикрона в неиммунной популяции сложно.

Ссылки:

[1] - https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2021-12-22-COVID19-Report-50.pdf

Что именно говорил о бустерах Марко Кавалери (EMA) на вчерашней пресс-конференции:

Как я сказал во вступительной речи, мы еще не видели данных касательно четвертой дозы и мы хотели бы видеть такие данные прежде, чем давать рекомендации, но в то же время у нас вызывает озабоченность стратегия, предполагающая повторяющиеся вакцинации через короткий промежуток времени. Это должно быть элементом всеобъемлющей стратегии, определяющей как будет проводиться вакцинация в дальнейшем, но нужно ясно понимать, что мы не можем постоянно давать людям бустерные дозы с интервалом 3-4 месяца. Разумеется, когда мы говорим об уязвимой части населения, то есть об иммунокомпрометированных людях, это немного другая история, и мы ожидаем, что для иммунокомпрометированных пациентов уже сейчас будет рассмотрена возможность получения четвертой дозы.

[На совещании 12 января] мы будем рассматривать данные, имеющиеся к настоящему времени по уже используемым вакцинам: до какой степени они сохраняют эффективность, и можем ли мы считать, что бустерная доза является наилучшей стратегией.

У нас есть два опасения: если мы пойдем по пути введения бустеров каждые, допустим, 4 месяца, мы можем потенциально прийти к проблемам с иммунным ответом, когда иммунный ответ не будет таким хорошим, как мы ожидаем, поэтому мы должны быть осторожны и не перегрузить иммунную систему повторяющейся иммунизацией. И во-вторых есть риск, что население устанет (the risk of fatiguing the population) от повторяющихся бустеров.

Если ситуация с эпидемиологической точки зрения такова, что это самое лучшее решение из имеющихся в моменте, то это может быть сделано один раз, может быть два, но это не то, что по нашему мнению следует повторять на постоянной основе<...>

У нас нет коррелята защиты, точного количества антител, которое может быть ассоциировано и транслировано в уровень защиты от инфекции, симптомного ковида или тяжелого ковида. Предпринимается много усилий, и мы знаем, что нейтрализующие антитела коррелируют с защитой, но очень трудно установить порог, который будет определять, кто защищен, а кто нет. Мы не должны переоценивать уровни циркулирующих антител, потому что они могут вводить в заблуждение: на индивидуальном уровне, в том числе в КИ, мы видим людей с крайне высокими уровнями нейтрализующих антител, которые были инфицированы, и напротив, людей с низкими уровнями нейтрализующих антител, которые не заболели в ходе испытаний. Я думаю, в настоящее время очень трудно говорить о какой-то стратегии, связывающей бустерную дозу с уровнями антител<...>

Власти Москвы еще в конце декабря ожидали ухудшение эпидемиологической ситуации из-за «Омикрона».

24 декабря в Департаменте здравоохранения прошло совещание, куда вместе с чиновниками позвали руководителей ковидных больниц. Обсуждали быстрое распространение омикрона и варианты ответа на новую волну. Медикам сообщили, что возможно введение нового локдауна.

По информации «Базы», уже в этом году врачей из Коммунарки попросили проверить наличие лекарств и медикаментов. Кроме того, в других больницах на работу вызывают сотрудников, которые находились в отпуске за свой счёт. В правительстве города ожидают, что волна накроет москвичей в начале следующей недели.